...

Chronische pijn heeft meestal geen link meer met het oorzakelijke letsel, maar is een gevolg van neuromodulatie en zelfs van anatomisch structurele veranderingen in het zenuwstelsel op verschillende niveaus. Dat proberen we in kaart te brengen en de behandeling daarop te richten. De tijd van zuiver symptomatische behandeling is voorbij. Vandaag wordt pijn altijd multimodaal en multidisciplinair aangepakt."De definitie van chronische pijn is teruggebracht van een duur van zes naar drie maanden. Sommigen stellen zelfs dat je na twee maanden al niet meer van een normaal proces kan spreken. "Een pijnklacht die niet in verhouding staat tot de uitlokkende factor of geen evolutie tot spontaan herstel noch spontane afname vertoont, moet een oranje knipperlicht zijn voor de behandelende arts."De beste behandeling van chronische pijn is een goede aanpak van acute pijn. Om de omslag van acute naar chronische pijn te voorkomen, moeten de patiënten vroeger in een pijncentrum terecht kunnen. Dat kon vroeger vaak niet, een terechte kritiek van huisartsen. Nu wordt dat wel mogelijk. "De tendens is om circuits te maken, aparte ingangswegen, aparte zorgpaden, voor patiënten met acute en subacute pijnklachten én bepaalde risicofactoren zodat ze snel in een pijncentrum terecht kunnen waar we agressief inspelen op de pijn."Al vóór een risicovolle ingreep kunnen hoogrisicopatiënten voor chronificatie van pijn worden geïdentificeerd: mensen met een voorgeschiedenis van aan slepende pijnklachten, langdurige inname van pijnstillers, met belangrijke angstsyndromen, ... Er zijn ook ingrepen met een hoog risico: schouderingreep, liesbreuk, thoracotomie, ... Bij patiënten onder chemotherapie zijn gevoelsstoornissen belangrijke alarmtekens, die eveneens een snelle doorverwijzing rechtvaardigen. "Deze patiënten zullen geen langdurige follow-up nodig hebben: na de uitwerking en het instellen van een behandeling kunnen ze snel naar de huisarts worden terugverwezen. Maar als pijncentrum blijven we op de achtergrond aanwezig om in te grijpen als er vraag naar is."Wat het mechanisme achter deze pijnevolutie is, blijft nog niet uitgeklaard, maar het slaagpercentage om pijn te onderdrukken is veel groter in de sub-acute fase dan in de chronische fase.De bedoeling is peroperatief een zo goed mogelijke onderdrukking van de pijn te verzekeren want daar start de chronificatie eigenlijk al. "Door een afferente barrage proberen we om de pijnsignalen naar de pijncortex zo goed mogelijk te onderdrukken, tijdens de operatie en verder in de postoperatieve fase. Dergelijk pre-emptief effect willen we eigenlijk als standard of care implementeren bij iedereen. Wanneer het bewustzijn is uitgeschakeld, kunnen we de activatie van de verschillende pijnbanen objectief in kaart brengen. Telkens weer zijn we verwonderd over hoeveel activatie er nog altijd is ondanks onze standaard peroperatieve analgetische aanpak (op basis van bloeddruk, hartfrequentie, bewegingen). Een signaal dat daar op gang komt, zet zich postoperatief verder en als risicofactoren aanwezig zijn, staat de poort naar chronificatie open. Dus gebruiken we meer analgetica tijdens de operatie. Ook op intensieve zorg is dat een gekend probleem: de mensen worden gesedeerd met soms onvoldoende pijnstilling, wat ze echter niet kunnen rapporteren. Maar het is goed geweten dat dit achteraf hun prognose zal bepalen, de morbiditeit zal bepalen (en misschien ook de mortaliteit, al is dat nog niet bewezen), maar de genezingsprocessen worden er wel door beïnvloed."De intensiteit van pijn objectief meten is zeer moeilijk tot onmogelijk. "Wat we wel kunnen meten, is de integriteit van het ascenderende en het descenderende systeem: hoe werken de nociceptoren in de huid, de dorsale hoorn in het ruggenmerg (waardoor je een centrale sensitisatie kan krijgen) en wat met het lichaamseigen descenderende inhiberende systeem? In chronische omstandigheden merken we steeds vaker dat dit laatste systeem faalt: in plaats van te trachten de pijn te onderdrukken, wordt pijn verhoogd, en dat weten is belangrijk naar behandeling toe."Pupillometrie - het meten van de pupilreflex als uiting van de activatie van het ascenderende signaal - is een betrouwbare en reproduceerbare parameter voor de mate van mogelijke activering van het ascenderende systeem. Ook de nociceptieve H1-reflex gemeten voor en na medicatie kan informatie geven over de onderdrukking van het ascenderende systeem. "Dat proberen we - al is dat veel moeilijker - door te trekken naar de patiënten met chronische pijn."Als de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, kan hij/zij met telemetrie continu worden opgevolgd: pijnscore, nachtrust, misselijkheid, medicatie-inname, mobilisatie,... worden via een beveiligd platform doorgegeven en als de evolutie niet is zoals verwacht, wordt de patiënt naar de consultatie geroepen om de pijncontrole te optimaliseren. "Ons staflokaal is dan ook een conference room geworden waar we de informatie van het thuisplatform controleren en waar we rechtstreeks kunnen overleggen met huisarts en thuisverpleegkundige.""We staan in België ver van de opioïde epidemie van de VS, maar er is wel rook. Het probleem is dat men in België in sommige gevallen toch wel te rap de stap zet naar sterke opioïden (van trap 3), terwijl men vaker zou moeten zeggen: ik kies voor de zwakke opioïden van trap 2 of voor een multimodale aanpak. Het combineren van een zwakkere pijnstiller met een anti-epilepticum, of met een antidepressivum, of met een topicale behandeling (lidocaïnepleister, capsaïcinepleister) wordt te weinig gedaan. Elektrotherapie (TENS-toestel of MET-toestel) in combinatie met een zwakkere pijnstiller, kan eveneens een goed pijnstillend effect geven." Zeker nu kanker meer en meer een chronische behandeling wordt, moet aan afbouwen worden gedacht. In geval van opioïde hyperalgesie - het opioïd onderhoudt en verergert zelfs de pijn - is de dosis verhogen het laatste wat je moet doen. Afbouwen en roteren is dan de boodschap. Opioïdrotatie doen we heel weinig in België.Medicinale cannabis heeft geen toekomst als analgeticum, maar producten en toedieningsvormen met duidelijk omschreven concentraties van THC en CBD - twee van de meer dan 60 cannabinoïden die in cannabis zitten - wel. De studies die erover beschikbaar zijn, zijn beperkt, met kleine aantallen patiënten en een korte behandelingsduur... maar positief.THC is het psychoactieve (roesopwekkende) bestanddeel in cannabis, maar het werkt ook in op de cannabinoïdreceptoren en zorgt zo voor het analgetische effect. Al moet je ook rekening houden met CBD, een modulerende factor die het THC-effect kan onderdrukken of integendeel versterken. Voor producten met gekende concentraties THC en CBD, zoals men in Nederland aanmaakt, is wel een toekomst weggelegd. "Ik ben ervan overtuigd dat zulke gestandaardiseerde cannabinoïdproducten als farmaceutisch product een rol kunnen spelen: ook in multimodale context want dergelijke producten hebben een opioïdsparend effect." Maar de producten in Nederland kopen en er de grens mee oversteken blijft illegaal. In België is één medicinaal cannabispreparaat op de markt met als indicatie spasticiteit bij MS, verkrijgbaar via de neuroloog in de ziekenhuisapotheek.