Chronische bekkenpijn

De internationale literatuur leert ons dat 15% van de vrouwen wereldwijd last heeft van chronische bekkenpijn. Volgens sommige bronnen zou het zelfs gaan om één op vier van de vrouwen op vruchtbare leeftijd. Hoe kunnen we deze patiënten optimaal medisch omkaderen, om complicaties te voorkomen en de levenskwaliteit efficiënter te verbeteren? We vroegen het aan prof. Carla Tomassetti, hoofd van de multidisciplinaire endometrioseafdeling en van het fertiliteitscentrum in UZ Leuven. Bij vrouwen of andere personen met een baarmoeder die zich presenteren met langdurige pijn in de onderbuik, moet een grondige anamnese het pijnpatroon in kaart brengen: "De locatie van de pijn, eventuele uitstralingspijn, de intensiteit ervan. Is de pijn dagelijks aanwezig en/of is ze cyclusgebonden? Vraag naar het menstruatiepatroon, eventuele dysmenorroe en of de patiënt hormonale anticonceptie gebruikt. Wat doet de patiënt zelf al om de bekkenpijn te verlichten, en hoe efficiënt is die (al dan niet farmacologische) aanpak? Wat is de impact van de pijn op het sociaal en professioneel functioneren?", lijst prof. Tomassetti op. "Daarnaast gaat (chronische) vermoeidheid hand in hand met pijn." In deze context is het ook belangrijk om een eventuele voorgeschiedenis van fertiliteitsproblemen systematisch te bevragen. "Want zowel endometriose, adenomyose, een aanslepende chlamydia-infectie, maar ook eventuele sequelae van PID (pelvic inflammatory disease) of van eerdere operaties in de buik, kunnen leiden tot een verminderde vruchtbaarheid", duidt de specialiste. Specifieker voor endometriose, de frequentste oorzaak van CPP, moet men polsen naar dyschesie, dysurie, diepe penetratiepijn en naar de cyclische variatie van klachten. "Bij sommige endometriosepatiënten staan stoelgangstoornissen op de voorgrond", merkt prof. Tomassetti op. "Als er zich een belangrijke diepe endometrioseknobbel in de muscularis van het colon bevindt, kan er sprake zijn van bloed of slijm in de stoelgang, of van subobstructieve klachten met dagen van constipatie en een fase van overloopdiarree. Om deze mensen niet foutief te bestempelen met bv. IBS (irritable bowel syndrome) is een cyclusanamnese cruciaal. In de gastro-enterologische sfeer verwacht je immers geen opvallende verergering van klachten tijdens de maandstonden." En toch is het niet altijd zo eenduidig. "Sommige pijnvezels zijn hormoongevoelig. Ik denk o.a. aan het blaaspijn- syndroom, dat overwegend mictieklachten met zich meebrengt, maar waarbij de chronische pijn kan variëren binnen de menstruatiecyclus." Een aantal zaken kunnen helpen in de differentiaaldiagnose, nog vóór we overstappen op aanvullend onderzoek. Zo overlappen de symptomen van adenomyose grotendeels met die van endometriose, maar zijn er frequenter bloedingsproblemen, zoals onregelmatige bloedingen en hevig menstrueel bloedverlies. Gemiddeld genomen is de populatie met adenomyose ook wat ouder. "Maar de twee komen heel vaak gelijktijdig voor", voegt prof. Tomassetti toe. Ook (volumineuze) baarmoederfibromen kunnen chronische pijn veroorzaken in de vorm van een drukkend, zwaar gevoel in het bekken, maar opnieuw zullen meno- en metrorragie op de voorgrond staan. Soa's als chlamydia kunnen lang onopgemerkt blijven, omwille van de aspecifieke klachten, of het gebrek aan symptomen. Soms is er wat onderbuikspijn, pijn bij het vrijen of post-coïtaal bloedverlies, wat wijst op cervicitis. "Ik vind het een goede praktijk om bij iedere vrouw met CPP een soa-screening te overwegen", aldus de gynaecologe. Maar ook een correct behandelde PID kan nog chronische bekkenpijn geven, bv. als gevolg van verlittekening ter hoogte van de eileiders. Na gynaecologische of abdominale chirurgie kunnen even goed adhesies of verklevingen in de buik voorkomen. "Polsen naar antecedenten is dus altijd zinvol", klinkt het. "Ten slotte mogen we in het geval van bloedingsproblemen en pijn de oncologische problemen niet vergeten. Cervix- of ovariumcarcinoma komen niet enkel op latere leeftijd voor", waarschuwt prof. Tomassetti. Denk dus bij dit klachtenpatroon, naast de detailanamnese, aan het uitstrijkje, de soa- en zwangerschapstest, en evt. verder bloed- en urineonderzoek. Wie zich comfortabel voelt, kan een gynaecologisch onderzoek doen. Om een vaginaal toucher goed uit te voeren, zijn in deze context een aantal zaken belangrijk: "In het geval van adenomyose, kan de baarmoeder gevoelig of vergroot zijn bij palpatie. Endo- metrioseknobbels kan je zien zitten, op voorwaarde dat je je speculum op de juiste manier plaatst. Je moet eigenlijk achter en onder de cervix gaan, om de fornix posterior te kunnen zien. Bij het toucher moet je ook vrij ver doorvoelen, voorbij de baarmoederhals, om eventuele noduli posterior op te merken", legt prof. Tomassetti uit. "Zo'n onderzoek is niet erg aangenaam voor de patiënt. Je moet altijd goed uitleggen wat je doet en waarom." Verdere oppuntstelling van onder meer endometriose gebeurt via gynaecologische echo. Endometriosecysten, of chocoladecysten, zijn vlot herkenbaar op echo. Diepe endometriose vereist dan weer een getraind oog. "Naast het in beeld brengen van hypo-echogene letsels ('moose antler sign'), kijken we ook naar de mobiliteit van de structuren t.o.v. elkaar (vb. het 'sliding sign' in de Douglasholte). Voor peritoneale endometriose gebruiken we 'soft merkers' of indirecte tekens, zoals pijn bij druk op bepaalde inwendige structuren, tekens van verklevingen, of hyperechogeniciteit van de peritoneale lijn", licht de endometriosespecialiste toe. Er loopt momenteel een eerste grote prospectieve studie van deze IDEA-criteria.(1) Als deze systematische echotechniek gevalideerd wordt, kan ze nadien verder uitgerold worden in de opleiding van assistent-gynaecologen. Behalve echografie zijn er geen non-invasieve testen die de initiële diagnose van endometriose helpen stellen: "MRI is niet aangewezen als diagnostische test (behalve in specifieke situaties, vb. wanneer er geen vaginale echo mogelijk is), en CA 125(2) heeft gefaald als diagnostische bloedtest", zegt prof. Tomassetti. "Recent verscheen een speekseltest op de Europese markt, maar verder onderzoek is nodig om het klinisch nut van deze (overigens erg dure) test te bevestigen." Vroeger kon de diagnose van endometriose pas gesteld worden aan de hand van laparoscopie, maar daar komen we op terug. Volgens de ESHRE-guidelines(3) is er vandaag ruimte voor een empirische diagnose, op basis van kliniek en beeldvorming, zodat artsen laagdrempelig kunnen starten met analgetica en hormonale contraceptie. Patiënten die na die eerste behandelingsfase last blijven hebben, worden doorverwezen naar de tweede lijn, om de diagnostiek verder uit te werken. "Als arts mag je de pijnklachten alvast niet minimaliseren. Ik zeg niet dat iedereen met wat buikkrampen endometriose heeft, maar als iemand vier dagen per maand met een waterkruik in de zetel moet kruipen, ondanks meerdere paracetamols en ibuprofens per dag, dan mag je dat niet afdoen als een 'vrouwenkwaaltje'. Dan moet je doorvragen, onderzoeken, verder opvolgen. Ook voor de prognose van endometriose is een tijdige diagnose essentieel", weet prof. Tomassetti. "Denk aan vruchtbaarheidsproblematiek, de uitbreiding van fibrose in de buikholte en ter hoogte van de darmen, blaas en urineleider, met de nood aan uitgebreidere chirurgie." Ook in de fertiliteitskliniek is er soms te weinig aandacht voor de diagnostiek, terwijl endometriose heel vaak voorkomt in de IVF-populatie.(4) "Iedere vrouw die zich primair presenteert voor een onvervulde kinderwens, zou een pijnanamnese en een correct klinisch onderzoek met echografie moeten krijgen", oppert de KU Leuven-professor. Diagnostische 'delays' bemoeilijken de behandeling van CPP. Initieel gaat het om nociceptieve pijn, maar als die niet kordaat aangepakt wordt, kan er op termijn sprake zijn van perifere neuropathie en centrale sensitisatie. Zelfs nadat letsels succesvol verwijderd zijn, kan de pijn dan (deels) persisteren. "Wanneer hormonale en chirurgische interventies tekortschieten, verwijzen we patiënten naar een multidisciplinair pijncentrum. Een holistische benadering van de pijn, met o.a. cognitieve gedragstherapie en mind-bodyrevalidatieprogramma's, kan een zeer positieve impact op de levenskwaliteit hebben", stelt de gynaecologe vast. "De chronificatie van pijn vermijden, is weliswaar vele malen efficiënter." Een tijdige doorverwijzing naar een gynaecologisch expertisecentrum is dus van groot belang. "Er is momenteel geen officieel georganiseerde, getrapte zorg voor deze pathologie. Patiënten met complexe vormen van endometriose moeten vaak zelf de weg vinden tot bij ons. Gelukkig kennen verwijzers ondertussen de weg, en is er steeds meer bewustwording", besluit Carla Tomassetti. Om endometriosepatiënten niet foutief te bestempelen met IBS (irritable bowel syndrome), bijvoorbeeld, is een cyclusanamnese cruciaal.