Zorgwekkende zwangerschapssymptomen

Dr. Joke Muys is senior staflid gynaecologie-verloskunde in het Universitair Ziekenhuis van Antwerpen en is onder meer gespecialiseerd in hoogrisicoverloskunde. Ze overloopt een paar praktische richtlijnen voor deze klinische presentaties. Pre-eclampsie (PE), in de volksmond ook wel zwangerschapsvergiftiging genoemd, ontstaat doordat de maternale bloedvaten zich niet goed aanpassen aan de circulatoire veranderingen die de zwangerschap met zich meebrengt. Dit leidt o.a. tot een verhoogde bloeddruk die schade aan verschillende organen kan veroorzaken. Als de hypertensie niet gestabiliseerd kan worden(1), of als de toestand van de moeder of het kind achteruitgaat, kan een vroegtijdige bevalling zich opdringen. De definitie van PE werd in 2014 uitgebreid. Vandaag gaat het om een verhoogde bloeddruk (>140/90 mmHg), die optreedt in de tweede helft van de zwangerschap in combinatie met klachten en/of bepaalde indicatoren, zoals eiwitverlies in de urine, placenta-insufficiëntie (lees: foetale groeiproblematiek) of labo-afwijkingen, zoals verstoorde hematologische testen, lever- of nierfunctiewaarden. "Proteïnurie is dus geen noodzakelijke voorwaarde om de diagnose van PE te stellen. Bij hypertensie en ten minste één extra klinisch teken of symptoom", vat dr. Muys samen, "moet je onmiddellijk gynaecologisch advies vragen." Klachten die kunnen wijzen op PE zijn oedeemvorming, ernstige hoofdpijn, pijn in de leverzone, een algemene malaise, het zien van lichtflitsen en acute dyspneu of nausea (na twintig weken zwangerschapsduur). "Toekomstige moeders die bang zijn dat ze een onschuldige zwangerschapskwaal zouden verwarren met een verontrustend symptoom, kan je verwijzen naar preeclampsie.eu. Het is een wetenschappelijk correcte en patiëntgerichte website, ontwikkeld door een van onze collega's", geeft de gynaecologe mee. Rond twaalf weken zwangerschap, op het moment van de T1-echo, schat de gynaecoloog het risico op PE in. "We pijlen naar de voorgeschiedenis van de patiënte(2), meten de bloeddruk en bepalen de bloedvatweerstand van de arteria uterina. Bij een verhoogde kans op PE starten we preventief aspirine op", zegt dr. Muys. Tegenwoordig kunnen gynaecologen een eiwitbepaling toevoegen aan die risicoberekening. "De PE-ratio of sFlt-1/PlGF-ratio kan ons ook later in de zwangerschap nog helpen, als we twijfelen of een patiënte evolueert naar PE", klinkt het. Er moet dus wel een gegronde indicatie voor zijn: het prikken van de PE-ratio wordt twee keer terugbetaald tijdens de zwangerschap. In de preventieve setting van PE is ook fysieke beweging zinvol. "Mensen met een risicoprofiel hebben soms de indruk dat ze voorzichtig moeten zijn, maar sport tijdens de zwangerschap is net zeer gezond", benadrukt dr. Muys. In diezelfde risicogroep kan een calciumsupplement geïndiceerd zijn voor vrouwen met een lage calcium- of zuivelintake. Ten slotte mogen we niet vergeten dat een hypertensieve stoornis tijdens de zwangerschap het risico op latere hart- en vaatziekten verhoogt. "Wij raden een jaarlijkse controle bij de cardioloog aan, in het kader van cardiovasculaire preventie", aldus Joke Muys. Het moment waarop de bloeding zich voordoet in de zwangerschap is bepalend voor de aanpak. In ieder geval moet een echografie volgen. Bij zeer prille zwangerschappen kunnen we een zwangerschapsverlies uitsluiten(3) a.d.h.v. serum-hCG-waarden en/of vaginale echo. Als de hCG-concentratie verdubbelt na 48h, of op echo een hartactie zichtbaar is, kunnen we geruststellen. In dat geval ging het misschien om wat innestelingsbloed, een lichte bloeding na het vrijen, een onschuldige poliep, ... Als de echo daarentegen een embryo zonder waarneembare hartactie laat zien, of een vruchtzak zonder waarneembare embryo, én er twee weken later ook geen echografische evolutie is, gaat het om een zwangerschapsverlies. "In de tussentijd kan de huisarts de hCG-waarden verder opvolgen", voegt dr. Muys toe.Vanaf acht weken zwangerschapsduur is een hCG-bepaling niet meer zinvol, dan hebben we enkel de echografie. "Als het gaat om een beperkte hoeveelheid bloedverlies in het begin van de zwangerschap, hoeft die echo trouwens niet in extreme spoed, 's nachts, plaats te vinden. De dag nadien is nog oké, omdat we in de acute fase van bloedverlies en dreigend miskraam toch niet veel kunnen betekenen voor de patiënte of haar kindje, behalve psychologische hulp of geruststelling bieden", licht dr. Muys toe. In de tweede helft van de zwangerschap ligt dat anders. "Omdat er dan ook sprake kan zijn van placentaire problematiek (placentaloslating, placenta praevia) of beginnende arbeid, moet de zwangere vrouw onmiddellijk binnenkomen via spoed", onderstreept dr. Muys. Als alles er goed uitziet op echo, kunnen we na de episode van bloedverlies overwegen om intravaginaal progesteron toe te dienen, ter preventie van zwangerschapsverlies of vroeggeboorte, en plannen we ook wat sneller een controle-echo in. Bij rhesus-D-negatieve vrouwen moeten we ter preventie van rhesus-sensibilisatie RhoGAM® toedienen... - na elk miskraam of episode van vaginaal bloedverlies na twaalf weken zwangerschapsduur; - na elke extra-uteriene zwangerschap; - na elke partus; - na elke invasieve obstetrische procedure (vruchtwaterpunctie of vlokkentest); - na elk trauma. (Vanaf twaalf weken zwangerschapsduur kan de foetale rhesusfactor bepaald worden via de NIPT.) Maar liefst 80% van de vrouwen heeft last van misselijkheid in de eerste zwangerschapsmaanden. Als er echter sprake is van ? 5% gewichtsverlies, dehydratatie en veelvuldig braken, kunnen we de diagnose van hyperemesis gravidarum (HG) stellen. "Tenminste als de andere mogelijke oorzaken van herhaaldelijk braken onderzocht en uitgesloten zijn", voegt dr. Muys toe. "Daarnaast moet je controleren of de zwangerschap vitaal en evolutief is, of er geen trofoblastziekte is, en of het eventueel gaat om een tweelingzwangerschap (hogere hCG-waarden kunnen leiden tot hevige misselijkheid)." De PUQE-score(4) is een objectieve tool die de ernst van nausea kan helpen bepalen, net als het beleid.Een populair anti-emeticum tijdens de zwangerschap is Navalit®, een combinatie van doxylamine en pyridoxine. Als dat niet volstaat, geeft men daarbovenop metoclopramide (Primperan®). "Bij vrouwen met HG gebeurt een bloedafname om te zien of er schildklier-, lever-, of elektrolytenstoornissen zijn. Vaak is een tijdelijke opnamesetting, met intraveneuze rehydratatie, vitaminesuppletie en een voorzichtige opbouw van de voedselintake aangewezen", klinkt het. "We proberen de vrouwen ook enigszins gerust te stellen: in 90% van de gevallen klaart de misselijkheid tegen twintig weken op." Krampende pijn in de onderbuik kan zich voordoen in elk trimester van de zwangerschap en is altijd een reden tot doorverwijzing. In het eerste trimester spreken we eerder van dreigend zwangerschapsverlies, later in de zwangerschap van vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte. Vanaf 24-26 weken wordt een gesprek aangegaan met de ouders, over de kans op overleven en de levenskwaliteit van het kindje als de mama komt te bevallen, om te beslissen of we naar een actief beleid overgaan voor de baby. Premature contracties hoeven niet per se tot een preterme bevalling te leiden. Eerst en vooral zoeken we naar een onderliggende reden voor de harde pijnlijke buiken, want de behandeling van een infectie, bijvoorbeeld, kan het tij al doen keren. "Neem daarom een vaginale wisser en urinekweek af, waarop je breed bacteriologisch screent, en verwijs de patiënte nadien door voor een echo. Doe zeker geen vaginaal toucher (tenzij een bevalling echt nakend is), want dat kan extra prikkeling veroorzaken", waarschuwt dr. Muys. Het meest voorspellend naar vroeggeboorte toe, is de cervixlengte, gemeten op vaginale echo. In het geval van premature contracties die een verandering in de cervixlengte teweegbrengen, kunnen we longrijping en weeënremming toedienen, om de longen en het zenuwstelsel van de baby nog een soort groeispurt te geven. "Vroeger dienden we redelijk laagdrempelig longrijping toe en gaven we ook frequenter en langduriger tocolytica, onder het mom van 'baat het niet dan schaadt het niet'. Nu beperken we ons tot maximaal twee kuren van 48 uur, waarbij de corticosteroïde injecties en Tractocile® samen worden gegeven. Studies tonen aan dat er anders een risico is op neurologische ontwikkelingsstoornissen bij de baby als de moeder uiteindelijk toch 'à terme' bevalt", legt dr. Muys uit. "We wachten dus tot we ervan overtuigd zijn dat er een vroeggeboorte nakend is. Al blijft het erg moeilijk om te voorspellen welke vrouwen effectief vroegtijdig zullen bevallen. Als we twijfelen, kan de PartoSure® test, een soort wisser die we afnemen, helpen aangeven of er een reële kans is op vroeggeboorte."