...

In het algemeen kan decentralisatie verschillende doelstellingen hebben, aldus Benoît Bayenet, hoogleraar overheidsfinanciën aan de ULB (Dulbea). Politieke motieven zijn diensten dichter bij de burger brengen. Economische motieven beogen meer efficiëntie en kosteneffectiviteit. Verschillende criteria zoals spillover-effecten, externe effecten en schaalvoordelen worden evenzeer in aanmerking genomen. Ook de mobiliteit van de burgers speelt een rol. Ze kiezen mogelijk voor een woonplaats in een regio met de laagste belastingen. Of ze houden rekening met de reputatie van doeltreffendheid van een bepaalde gefedereerde entiteit - denk aan Brussel en de rand. Een ander gevolg is dat gewesten in de verleiding komen om met elkaar te concurreren door hun belastingen aan te passen. Geldt dat ook voor de gezondheidszorg? Ja, en nog meer door de extreme complexiteit ervan, zo blijkt. Dat werd nogmaals duidelijk tijdens de covid-19 pandemie. Het beleid inzake volksgezondheid was verspreid over tal van niveaus. Een andere bijzonderheid van ons systeem is dat de gezondheidszorggebieden niet altijd overeenkomen met administratieve of zelfs taalgrenzen. Bovendien moet elke decentralisatie gepaard gaan met een evenredige gedecentraliseerde financiering. Dat is in België in het algemeen het geval, bevestigt Riziv-topman Benoît Collin (zie verder). "Decentralisatie dwingt tot een omschakeling van een federaal financieringsmodel naar een lokaal belastingmodel", aldus Bayenet. Paradoxaal genoeg is er in een zeer federaal land als België (maar ook in Duitsland) weinig animo voor decentralisatie en is ook de beheersautonomie van de gefedereerde entiteiten vrij zwak. De financiering blijft voornamelijk in handen van het Riziv. Decentralisatie heeft ook nadelen: verschillen in uitkeringen versterken de ongelijkheden, concurrentie tussen gefedereerde entiteiten stimuleert de efficiëntie maar vergroot het electorale opbod en zelfs de overheidstekorten, er is een risico op 'schaalnadelen' en op lokaal lobbywerk en het blokkeren van noodzakelijke hervormingen. Jean-Pascal Labille, secretaris-generaal van het socialistische ziekenfonds Solidaris, dat het colloquium organiseerde, wees op het gebrek aan duidelijkheid en de extreme complexiteit van de decentralisatie in alle bestudeerde landen. België lijdt aan 'onvoltooid federalisme', luidt zijn diagnose. Hoewel de zesde staatshervorming in januari 2014 werd bekrachtigd door de regering-Di Rupo, is de inkt van deze hervormingen nauwelijks droog en staat de uitvoering ervan voor enorme uitdagingen. En er is al sprake van een zevende staatshervorming. De decentralisatie naar Belgisch model stuit op de muur van de realiteit - de ambulante geestelijke gezondheidszorg is bijvoorbeeld gedefederaliseerd, maar de financiering ervan blijft een federale bevoegdheid - en op de hiërarchie van de normen: de regionale wetgeving staat in België op gelijke voet met het federale recht. Het zwakke punt van het Belgische systeem is dat regionalisering niet altijd samengaat met decentralisatie. Verschillende onontbeerlijke hervormingen,zoals de ziekenhuis- financiering, moeten op centraal niveau worden doorgevoerd... Denemarken heeft uitgebreid geëxperimenteerd met decentralisatie en heeft circa 15 jaar geleden hervormd. Het land is van 271 gemeenten in 13 districten naar 98 gemeenten verspreid over vijf regio's gegaan. Die regio's werken onafhankelijk, met name wat de ziekenhuisvoorzieningen betreft. De ziekenhuiszorg wordt lokaal verstrekt door de gemeenten. Niet de overheid betaalt voor de zorg, wel de ziekenhuizen zelf. Dat zou hen in principe verantwoordelijk moeten maken voor het verlenen van adequate zorg aan lokale patiënten."Maar hebben ze voldoende middelen?", vraagt Lars Münter, directeur van het Deense Comité voor Gezondheidsvoorlichting, zich af. "Worden de middelen op een meer optimale manier toegewezen? Het is niet duidelijk." Münter verwijst naar de doeltreffendheid van de 'community health nurses' die op lokaal niveau werken en die erin geslaagd zijn patiënten te motiveren om zich te laten vaccineren tegen covid dankzij de vertrouwensrelatie die zij met hen hebben opgebouwd.Het is wel niet allemaal rozengeur en maneschijn. Münter somt de tegenvallers op: het ontstaan van lokaal-regionale silo's, nationale passiviteit, overmoed in het idee dat het 'eigen' beleid effectiever is, gebrek aan toekomstvisie, gebrek aan leiderschap. "Geregionaliseerde entiteiten hebben de neiging het warm water opnieuw uit te vinden en praten niet meer met elkaar...". Denemarken is bovendien niet immuun voor de trend van supraregionale 'superziekenhuizen'. Voor België herinnert Benoît Collin, administrateur-generaal van het Riziv, eraan dat wanneer we bevoegdheden overdragen, we ook de bijbehorende dotaties overdragen. Maar deze dotaties hoeven niet te worden gebruikt voor dezelfde bevoegdheden als die welke zijn overgedragen. Bijvoorbeeld, geld voor woonzorgcentra kan gebruikt worden voor... snelwegen. Er zijn geen verantwoordingsmechanismen en geen solidariteitsmechanismen tussen de deelstaten. "Dit model wordt vandaag onbruikbaar. Maar hoewel het nogal ingewikkeld is (negen ministers met een zeer verschillend politiek gewicht, drie gewesten en drie gemeenschappen), werkt het systeem toch. Er is geen hiërarchie van bevoegdheden, er is geen rangorde: iedereen heeft dezelfde macht, er is geen aangestelde leider, het is aan degene die 'de macht neemt'." Het Belgisch systeem werkt dankzij het bestaan van een sterke centrale financieringsautoriteit, het Riziv. Hoewel de zorg over het algemeen goed en betaalbaar is, is het waarschijnlijk niet het beste systeem in termen van kosteneffectiviteit - hoewel sommigen de relevantie van dit 'economistische' concept betwijfelen.