'Ziekenhuizen verdienen meer vertrouwen'

In 2024, na de fusie met Ziekenhuisnetwerk Antwerpen, wordt Willeke Dijkhoffz - nu nog CEO van GZA, onder meer drie algemene ziekenhuizen - topvrouw van het nieuwe megaziekenhuis ZAS (Ziekenhuis aan de Stroom), een mastodont met 13 ziekenhuissites en meer dan 3.300 bedden. Sparringpartner is Jan Blontrock. Hij staat aan het hoofd van Sint-Vincentius Deinze, met 165 bedden een van de kleinste ziekenhuizen van het land. Sinds 2017 vormt Deinze een personele unie met Maria Middelares Gent. Vanaf 1 januari 2024 wordt het één gemeenschappelijke vzw die twee erkende ziekenhuizen verder zal uitbaten. Mevrouw Dijkhoffz, heeft een klein ziekenhuis voordelen? Willeke Dijkhoffz (WD): GZA telt meer dan 1.000 bedden op drie campussen. Dat is groot, maar ik kan me inleven in de leefwereld van een klein ziekenhuis. Ik ken de habitat van St.-Jozef Mortsel, een klein ziekenhuis binnen GZA. Solidariteit - iedereen kent iedereen - is soms een groot voordeel, je helpt elkaar bij problemen. Het is een kleine community en het ziekenhuis is van oudsher ingebed in de regio en bekend bij de huisartsen. Dat ligt bij grotere ziekenhuizen natuurlijk wat anders. In 2017 sloot Sint-Jozef zijn kraamfadeling. Dat had een enorme impact op Mortsel als leefgemeenschap, het was ook 'hun' ziekenhuis. Ik ken dus de charme van een klein ziekenhuis. Jan Blontrock (JB): Ik startte mijn carrière als verpleegkundige en was later 20 jaar verpleegkundig directeur in het Jan Yperman ziekenhuis in Ieper. Ik besef dat schaalgrootte ongelooflijke voordelen heeft om complexe dingen aan te pakken en aan onderzoek te doen. In een kleine entiteit is dat bijzonder moeilijk. Het voordeel is dan wel het grote engagement van artsen en personeel. Ook de interactie met de huisartsen is anders. In het grotere Maria Middelares, waar ik ook verpleegkundig directeur ben, is de dynamiek toch al anders. Of dat nu beter of slechter is, valt moeilijk te benoemen. Ik geloof heel sterk in het lokale, in de nabijheidsfunctie van een klein ziekenhuis. Dan moet je wel niet de ambitie hebben om alles te willen doen. Een pluspunt is om deel uit te maken van een groter geheel met dezelfde bestuurders en gezamenlijke belangen. Daarom worden Maria Middelares en Sint-Vincentius een vzw maar met aparte erkenningsnummers zodat er twee ziekenhuizen blijven bestaan. Wettelijk moet een ziekenhuis minstens 150 bedden hebben. Is er een absoluut minimum om te kunnen functioneren? WD: Een moeilijke vraag. Ik heb ervaring met woonzorgcentra met 120 bewonersplaatsen. Dat is een goed optimum voor backoffices, ondersteunende diensten enz. Kleiner wordt een dure zaak. Dat kun je deels doortrekken naar kleine ziekenhuizen. Qua backoffices, juridische diensten, technische profielen... moet alles kunnen wat in een groot ziekenhuis kan. Het is handig om op dat vlak zelfvoorzienend te zijn. Dat is de grote uitdaging. Los van het wettelijke is er een kritisch minimum om het financieel leefbaar te houden. JB: Volledig akkoord. De term 'bed' is achterhaald voor zorgstrategische plannen, financiering enz. Al blijft de term 'bed' natuurlijk wel een wettelijk gegeven. In het buitenland combineren sommige ziekenhuizen 40 bedden met een gigantische dagpraktijk. Vraag is welke zorg je de regio wilt bieden. Te veel bedden is ook niet goed. In Deinze zetten we in op basispathologie en dan is 150 bedden een minimum om het financieel, qua EPD enz. leefbaar te houden. En je wagonnetje moet aan een groter geheel hangen. WD: De literatuur legt de ideale schaal bedrijfsmatig tussen 200 en 600 bedden op één site. ZAS telt 3.300 bedden - in de dagkliniek zijn het nu 'zetels' en er zijn verantwoorde, erkende bedden enz. - en dat is enorm. We fuseren de vzw's met behoud van aparte erkenningsnummers voor twee algemene en één psychiatrisch ziekenhuis. JB: Dat is belangrijk. Op zichzelf zou Deinze niet verder kunnen bestaan. Sint-Vincentius en Maria Middelares zijn twee sterke merken. Maria Middelares is innovatief en modern en Deinze werkt aan een nieuwe branding. Dat slaat aan. Door het grotere geheel enerzijds en de kleinschaligheid anderzijds trekken we heel gemakkelijk artsen aan. Een wettelijk bepaald maximum aantal bedden is er niet. Wanneer wordt een ziekenhuis te groot? WD: In de jaren 1980 kondigde de overheid een moratorium af. Dat werkte een stukje regulerend. Nu zijn fusies de grote trend. Zoals ook bij ZAS verhoogt dat de schaal van het aantal bedden. Fusioneren zonder plan mag niet. De overheid reguleert dat dus en remt wat af. De Belgische Mededingingsautoriteit kijkt daarop toe. Schrik moeten we niet hebben, er is geen aangroei. Integendeel, het concept van verantwoorde bedden dwingt ons veelal juist tot het verkleinen van onze schaal. Maar samen kan je heel wat dingen doen. ZNA en GZA samen doen meer dan 8.500 bevallingen. Dat laat toe zorg op maat te organiseren, zelfs regionaal. Grote volumes zorgen voor kwaliteitswinst: je kan centraliseren en focusklinieken oprichten om specialisatie toe te laten. Volgens de literatuur klopt het niet helemaal dat een groot aanbod kwaliteitswinst oplevert tot op een bepaald optimum. Het is een L-curve. Het is niet dat je naar kwaliteitsverlies gaat. Van belang is vooral dat je volume meegroeit naar ondersteuning en structuren. JB: We zetten als klein ziekenhuis enorm in op de evolutie naar waardegedreven zorg. Daar geloof ik heel sterk in en dat is even goed mogelijk in een klein als in een groot ziekenhuis. Kwaliteitsvolle zorg efficiënt organiseren en voor de patiënt toegevoegde waarde creëren staat los van het aantal bedden. Omkadering heb je wel nodig. Deinze overleeft door de samenwerking met Maria Middelares. De toekomst is vanuit het E17 netwerk geborgen als we verstandig met elkaar blijven omgaan. De superspecialist heeft iedereen graag in zijn ziekenhuis. Hij moet wel voldoende 'voer' hebben om zijn honger te stillen. Ken uw ambitie. Deinze moet inzetten op een goed uitgebouwde regionale functie binnen een groter geheel. Niet op gespecialiseerde zorg. Werken grote ziekenhuizen anders samen met de artsen dan kleine? Verlopen onderhandelingen anders? WD: Moeilijk om te beoordelen. Het heeft ook met cultuur en governance te maken. Artsen hebben een heel belangrijke positie in ons ziekenhuis, de voorzitter en ondervoorzitter van de Medische Raad zetelen tevens met raadgevende stem in de raad van bestuur. We lossen als evenwaardige partners met finaal dezelfde belangen de problemen samen op. Het ziekenhuis wil financieel gezond blijven. Een arts wil een leuke job uitoefenen en op het einde van de maand ook correct verdienen. Je moet enorm werken aan je relatie met de artsen. Op basis van vertrouwen kunnen we onderhandelingen over financiële regelingen in alle eerlijkheid bespreken. De context, cultuur en voorgeschiedenis kunnen heel divers zijn. Dat zie je aan de enorm diverse financiële regelingen. Of onderhandelen moeilijker is in een groot ziekenhuis, weet ik niet. In onze Medische Raad zetelen 17 artsen. Die grote diversiteit is alvast een voordeel. JB: De randvoorwaarden zijn vergelijkbaar. Een klein ziekenhuis kan enorm inzetten op vertrouwen, transparantie en betrokkenheid. Die cultuur kan je wat makkelijker versnellen in een kleine organisatie. Voor ons zijn grote projecten, zoals in IT, dé uitdaging. Een EPD uitrollen is een gigantische kost maar door dat samen met Maria Middelares te doen, is het goed betaalbaar. Ook voor de communicatie sluit Deinze aan bij Maria Middelares. Daardoor beschikken we nu over 1,5 VTE op een team van zes. Voordien hadden we niemand. Dat is een heel andere dynamiek. WD: De schaalvoordelen zijn niet te onderschatten. De wetgeving is bijvoorbeeld zeer complex. Van milieucoördinatoren tot Data Protection Officer (DPO), het vraagt veel van een ziekenhuis om alles op te volgen. JB: De DPO is een mooi voorbeeld. Dat zit op het niveau van het netwerk. Als elk ziekenhuis daarvoor afzonderlijk instaat, is het onbetaalbaar. Is de toegankelijkheid en een persoonlijke aanpak nog verzekerd in een groot ziekenhuis? WD: ZAS telt 13 sites. Groot voordeel is dat je zo kleinere ziekenhuizen zoals Sint-Jozef Mortsel, Hoge Beuken Hoboken enz. behoudt. Qua 'community bridging' spelen ze in de directe regio een wat andere rol met eigen accenten en een eigen karakter. De kracht van netwerken is de goede geografische inbedding. Wel gaan we ook zorg consolideren in enkele grote acute ziekenhuizen. JB: Daarnet aan het onthaal merkte ik niet dat dit ziekenhuis (Sint-Augustinus nvdr) tot een mastodont behoort. De medewerkster pakte het schitterend aan voor de meneer voor mij. Dat maakt het verschil. In een kleine entiteit is er meer sociale controle, iedereen kent iedereen. Een arts die in Deinze iets opmerkt in de schoonmaak zegt me dat probleemloos en passant. Dat ligt hier allicht moeilijker. WD: Je zou ervan schrikken. Ik voer een vrij opendeurpolitiek. Maar uiteraard is het onmogelijk om alle 10.000 ZAS-medewerkers nog persoonlijk te kennen. JB: Dat hoeft ook niet om een open cultuur te hebben. Als verpleegkundige krijg je dat met de paplepel mee. Heel wat grote ziekenhuizen openen lokale poliklinieken? WD: Ja, een goed systeem. De specialisten zijn dan nabij en kunnen toch op tijd doorverwijzen bij een probleem. Dat is voor de patiënt en het ziekenhuis een voordeel. Zo recruteer je ook patiënten en het is belangrijk voor de samenwerking met de huisarts. GZA heeft op Linkeroever een polikliniek met dialyse. Daardoor hoeven mensen met nierproblemen niet ver te reizen en de huisartsen appreciëren dat ook. Tegelijk is het een concurrentieel systeem. Op Linkeroever hebben zowel ZNA, GZA als Klina Brasschaat een polikliniek. Dat zijn de tentakels van de ziekenhuizen. Bedrijfseconomisch zou dat één polikliniek met één ziekenhuis moeten zijn. Nu zijn het verschillende netwerken die al in spreidstand staan. Je zou moeten durven om onze poliklinieken samen te voegen. Maar ja, omdat het financieringssysteem nu eenmaal werkt op influx in uw ziekenhuis borg je die natuurlijk ook graag. Nu is dat louter concurrentieel. Linkeroever kan een mooie testcase zijn: één polikliniek in een regio met minder ziekenhuisdekking waar ziekenhuizen samen zorg organiseren, los van de netwerken. Helaas kent de overheid wel (alleen?) private klinieken maar vanuit ziekenhuizen geïnitieerde poliklinieken heeft ze nog niet echt ontdekt. JB: Poliklinieken versterken het pallet aan gezondheidszorg en onderstrepen het belang van toegankelijke, laagdrempelige basiszorg. Sint-Vincentius en Maria Middelares kozen er bewust voor om samen in september 2021 in Aalter - tussen Gent en Deinze - een polikliniek op te starten. De hele werkweek bied je zo regionale dienstverlening met een bundeling van specialismen en basisradiologie. Het is een win-win, voor een stukje gaat het over pathologie om te opereren in het ziekenhuis. Het zit nu mooi vol maar misschien moeten we daar op termijn andere ziekenhuizen bij betrekken. Fout ware geweest als beide ziekenhuizen aan de andere kant van Aalter een polikliniek hadden opgericht. Alles gebeurt trouwens in samenspraak met de huisartsen die ook deel uitmaken van het pallet. WD: De eerste lijn vormt inderdaad een grote uitdaging. Zeker in de stad staat ze onder druk. Het aantal spoedopnames stijgt, ook voor mentale problemen. Als we dat niet helpen structureren en de huisartsen erbij betrekken dan gaan er nog meer bottlenecks ontstaan. Het tekort aan huisartsen baart me zorgen en ook de thuisverpleegkunde staat onder druk. De ligduurvermindering maakt dat patiënten ook sneller ontslagen worden. Dat doet de vraag naar ondersteuning thuis enorm toenemen. De eerste lijn heeft daar niet altijd een antwoord op, er zit spanning op het systeem. De overheid moet daar nog meer naar kijken. De eerstelijnspsycholoog is gelukkig wel een belangrijke recente meerwaarde. In Antwerpen is er nogal wat concurrentie tussen de ziekenhuizen. WD: Zeker. Gelukkig zijn de ziekenhuizen gegroepeerd in twee netwerken, Helix en ZAS, wat toelaat om gestructureerd te overleggen rond complementaire zorg. Er is wel een dramatisch tekort aan verpleegkundigen. Bij de artsen gaat het omdat je volume hebt en ze kunnen subspecialiseren binnen onze grote schaal. Dat heeft een enorme aantrekkingskracht op artsen, het is een grote winst van het samengaan. Je kan oncologie en dure apparatuur bijvoorbeeld bundelen binnen het netwerk. De Antwerpse ziekenhuizen hadden al heel lang fusieplannen? WD: Ja, we vonden elkaar in 2016. De wetgeving op de netwerken bestond nog niet. We hoopten dat netwerken een beter vehikel zouden zijn dan groeperingen en associaties. Dat bleek niet het geval om naar eenheid van vermogen te gaan. Een fusie was dus de enige optie want dat slaagt slechts als je naar eenheid van vermogen, leiding en visie gaat. Niet enkel financieel, ook bijvoorbeeld voor de implementatie van een gemeenschappelijk EPD. Het is de kracht van het getal, niet de macht van het getal want dat zou verkeerd zijn. JB: Ik kan dat echt beamen. In juni ondertekenden de algemene vergaderingen van beide ziekenhuizen de intentie om naar één vermogen en één vzw te gaan met twee erkende uitbatingen. Dat alleen al faciliteert sommige beslissingen. Plots gaat het veel vlotter. Welke rol spelen cultuurverschillen bij fusies? WD: ZNA en GZA hebben een heel andere historiek en dat kan verrijkend zijn. Soms is het heel leuk te ontdekken dat je manier van denken een beetje vastgeroest is. Anderzijds moet je wel erkennen dat het ook spanningen geeft. Je neemt een stukje changemanagement mee in het elkaar leren ontdekken. ZNA heeft statutaire, contractuele en zelfstandigen artsen in dienst, GZA enkel zelfstandige artsen. De verschillen zijn wel minder groot dan ik had verwacht. Een bijkomende complexiteit is dat elk ziekenhuis apart binnen ZNA en GZA een eigen cultuur heeft. Misschien is dat een voordeel. Het gaat dan eerder over een cultuur van lokale sites dan over de cultuur van twee organisaties. JB: Je mag dat niet bruuskeren. Er gaan een aantal jaren over om van drie kleine ziekenhuizen naar een groter geheel te gaan. Je moet dat durven tolereren. Het duurt 15 jaar alvorens een generatie voldoende verdund is met nieuwe instroom. Het hoeft ook niet perse eenheidsworst te worden. Als het maar kwaliteitsvol is op alle sites. Hoe ziet het ziekenhuislandschap er over tien jaar uit? WD: Daarover bestaan veel theorieën, het Groenboek bijvoorbeeld. Zorg verandert zodanig dat je het niet altijd meer klassiek binnen bakstenen terugvindt. Tijdens de pandemie zorgde digitalisering en telegeneeskunde voor een enorme versnelling in de soort zorg en de nabijheid ervan. Het ziekenhuis van de zorg is voor mij een pallet van 'aanwezig zijn in functie van wat je geeft'. Niet meer de klassieke structuren maar vooral meer vraaggestuurde, geïntegreerde zorg en bundeling van meer gespecialiseerde zorg. Voor radiotherapie bijvoorbeeld verplaatsen mensen zich. Maar zonder te reizen is er ook 'nabije zorg' nodig. Daarnaast zal bij dat alles juist meer sprake zijn van ziekenhuisverplaatste zorg. JB: Dat geloof ik ook enorm. De grootste revolutie zal zonder bakstenen zijn. We staan bijvoorbeeld voor een 'booming business' rond 'early detectie' van problemen in de thuissituatie, rond wearables en thuisbegeleiding. Bestaat het ziekenhuis van de toekomst nog? Er komt een enorme shift naar het begeleiden van mensen die zolang mogelijk geen patiënt zijn. Dat is andere zorg. De financiering is daar niet op gericht. WD: De overheid heeft het heel moeilijk om de overslag te maken. Ik had gehoopt dat de netwerken meer zouden faciliteren; de locoregionale zorgopdrachten mochten wat ambitieuzer. Op dat vlak is er nog maar weinig consolidatie. En we worden nu plots heel hard geconfronteerd met de mogelijkheid dat het onbetaalbaar wordt. Je kan een euro maar één keer uitgeven. Ik vrees dat dit de verandering gaat sturen. JB: Waar stopt de overheid die ene euro best in? In een wearable? Of wacht men tot de zorg tien keer zoveel kost. WD: In onze eigen werking zie je hoe snel men via Teams dingen afstemt. Steeds meer mensen bellen met de arts via Facetime. Een patiënt, vaak in een lang chronisch behandelingstraject, moet even kunnen inbellen om snel parameters af te stemmen. Nu is dat log (afspraak maken, wachten, consultatie...), dat kan veel sneller en efficiënter. JB: Er komt ook een tsunami aan data op ons af. Maria Middelares is daar sterk mee bezig. Ook dat zorgt voor een heel andere benadering. De overheid volgt niet helemaal. JB: Ik voel wel interesse maar iets wijzigen is niet evident. Hangt ook dat niet samen met de financiering? Welke CEO wil het risico nemen om de omslag te maken? WD: Wij durven dat wel. Als niemand het doet, gebeurt er ook niets. Je moet het voorbeeld geven. Men kan honderd KB's schrijven, als het netwerk dat niet trekt, gaat het echt niet werken. Voldoende ondernemerschap aan de dag leggen gaat ook gemakkelijker in een groot ziekenhuis. Het is onze maatschappelijke opdracht om samen met universitaire ziekenhuizen en opleidingscentra te investeren in innovatie. JB: Als klein ziekenhuis bereiden we ons voor door samen te werken. We zien de evoluties. Op het moment dat de overheid de overslag maakt, staan we klaar. Ik stel vast: er is geen universitair ziekenhuis lid van het E17-netwerk en evenmin van het ZAS. WD: Het is een gemiste kans. Men had de UZ's buiten de netwerken moeten houden. Als derde lijn spelen ze een eigen rol. En ze hebben een opleidingsopdracht. Dat kan maar als je regionaal die pathologie kan valoriseren binnen de muren van je UZ of samen met de netwerkziekenhuizen op andere plaatsen. In Antwerpen maakt het UZ deel uit van het andere netwerk. We zijn sowieso rond heel wat zaken in gesprek met het UZA maar het kader van de twee netwerken maakt dat complexer. JB: In Gent werken de ziekenhuizen rond het UZ intens met hen samen. Het AZ Groenige in Kortrijk werkt samen met Leuven. Het E17-netwerk bestaat uit zeven ziekenhuizen met een vergelijkbaar DNA. Met zeven samenwerken, is natuurlijk niet altijd evident. Maar dat er geen UZ deel uitmaakt van het netwerk is op zich geen probleem. Voor tertiaire pathologie werken we nauw samen met de universitaire ziekenhuizen. WD: Ook de revalidatie- en psychiatrische ziekenhuizen zijn facultatief binnen een ziekenhuisnetwerk. Ze verplicht opnemen in een netwerk hoeft niet. Het was nochtans het moment geweest om tot geïntegreerde zorgdomeinen te komen. Andermaal een gemiste kans, wellicht door de bevoegdheidsverdeling. Jullie zijn allebei verpleegkundige van opleiding. Maakt dat jullie geschikter om een ziekenhuis te leiden? WD: Daarover bestaan heel wat theorieën. Het zijn golfbewegingen, een tijdlang dacht men dat een manager die niets van de business kent het beste was. Steeds meer bewijs toont evenwel aan dat je sneller progressie maakt in de organisatie als je er wat van kent. Dan heb je een voorsprong. Ik heb acht jaar aan het bed gestaan, verpleegkundige staffuncties bekleed en medisch recht gestudeerd. Zo snap je dingen gewoon sneller. Het helpt ook om het speciale ecosysteem van een ziekenhuis te doorgronden. Buitenstaanders die van een andere sector naar een ziekenhuis hoppen, beseffen dan pas hoe complex en specifiek het is. JB: Een empathische houding is belangrijk rond het 'product' zorg. Dat gaat makkelijker als je uit de zorg in brede zin komt. Ik heb goede collega's met een financieel-economische achtergrond maar de zorgcontext maakt de drempel in sommige dossiers lager. Je bent snel mee in discussies met artsen. Ik vind een verpleegkundig diploma een voordeel. WD: Ja, ik ook. Volgens Amerikaanse theorieën heeft een arts als CEO meer impact op kwaliteit. Omdat men vanuit die focus kijkt naar zorg. Een arts als CEO is absoluut ook een voordeel. JB: Het is een meer outcomegestuurd voordeel. Ons voordeel is meer mensgestuurd. Wat is beter? Cruciaal is dat de algemeen directeur een goede band heeft met de medisch directeur. Als tandem geraak je ver. Hoe dan ook is het teamwerk. De CEO is god de vader niet. Niet in een klein en evenmin in een groot ziekenhuis. WD: Mij valt op dat men vaak enkel in de richting van de CEO kijkt. Misschien is dat typisch Belgisch. Terwijl het over een directieteam gaat dat verbinding creëert. Ik als persoon alleen is niet meer van deze tijd. Elke CEO legt vanuit zijn achtergrond accenten, maar een ziekenhuis is complex en je moet er voldoende van kennen om goed te kunnen beslissen. Dankzij een top-CFO, Koen De Gronckel, kan ik me wel focussen op andere domeinen. JB: Ik beaam dat volledig. Ik twijfelde om de stap naar algemeen directeur te zetten. Vooral het financiële lag moeilijk. Maar het gaat over de knowhow van het grotere geheel, er is een financieel comité en financieel directeur. Als je goed omringd bent, lukt het zeker. Hebben jullie nog een slotboodschap? WD: Heel belangrijk is dat de overheid gelooft in de sector en het ondernemerschap van artsen en ziekenhuizen niet fnuikt. Er is een reglementair kader nodig maar ook regelruimte. Het mag geen angstvallig reguleringsmechanisme zijn dat goede zorg fnuikt. Ziekenhuizen verdienen meer vertrouwen, ook budgettair. We raken nu gekneld in een keurslijf. De eerste stap is de bevriezing van de ereloonsupplementen. Vanuit je ondernemerschap kan je het aanbod een stukje reguleren. Het huidige overaanbod kan enerzijds oplossen door ziekenhuizen stukje bij beetje te responsabiliseren. Dat is echter moeilijk tenzij het de bedoeling is dat de netwerken dat doen? Anderzijds kan de overheid een kader creëren waarbinnen we met zijn allen proberen tot een gewenst eindpunt te komen. JB: Ik geloof sterk in samenwerking, in een eenheid van één visie en vermogen. Een waaier aan zorgvoorzieningen speelt een rol bij het garanderen van goede gezondheidszorg.