Wat is de toekomst van de CRA?

Kan de CRA gevraagd worden om in samenwerking en dialoog met het bestuur, de directie, het zorgteam en de bezoekende huisartsen van het woonzorgcentrum (WZC) een coherent medisch beleid uit te werken? Is de financiering van de CRA voldoende afgestemd op de reële noden? Laat het mandaat van de CRA toe bezoekende artsen te betrekken bij medisch beleid op populatieniveau? Quid de vrije keuze van huisarts? Welke modellen van medisch zorgbeleid en samenwerkingsvormen tussen CRA en huisartsen zijn het meest geschikt en waarom? Het zijn maar enkele van de thema's en vragen waarover Domus Medica en Zorgnet-Icuro zich de afgelopen twee jaar bogen in hun respectievelijke visiedocumenten over de functie en toekomst van de CRA. De functie van CRA bestaat ruim 20 jaar. Tijd voor een 'update'? Margot Cloet: Het woonzorgdecreet van 2019 vraagt woonzorgcentra om een coherent zorgbeleid uit te tekenen voor een aantal thema's met een uitgesproken medische zorgcomponent. Dat betekent dus dat de CRA betrokken wordt. De verwachtingen geformuleerd in dat woonzorgdecreet, samen met ervaringen van de covidpandemie, stemmen tot nadenken over het huidige medische zorgbeleid in de woonzorgcentra en de rol die de CRA daarin opneemt. Jeroen Van den Brandt: De covidcrisis toonde enerzijds het belang aan van een coherent zorgbeleid op populatieniveau, en anderzijds de nood aan actieve samenwerking tussen woonzorgcentrum, huisartsenkring en bezoekende huisartsen, en ziekenhuis/geriaters en gerontopsychiaters. De sterkte van die samenwerking ligt ongetwijfeld in laagdrempelig een beroep kunnen doen op de expertise in dit netwerk, en helder en uitgesproken rollen, verantwoordelijkheden, en beleidsrichtlijnen. Het profiel van bewoners van woonzorgcentra wijzigde sterk in de afgelopen decennia. Dat is wellicht een evolutie die ook om nieuwe competenties op vlak van medische beleidsvoering en organisatie vraagt. MC: Dat klopt. Ouderen die zich aanmelden voor een verblijf in een woonzorgcentrum zijn gemiddeld 85 jaar of ouder, hebben meer en complexere zorg- en ondersteuningsnoden en verblijven ook minder lang in het WZC. Ook de vraag naar de zorg voor personen met dementie groeit. Daarnaast maken palliatieve zorg en levenseindezorg integraal deel uit van de medische zorgverlening in een WZC. Woonzorgcentra hebben met andere woorden een steeds diverser aanbod, zowel qua doelgroepen als voor functies - kortverblijf, dagverzorging,... JVdB: Het is ook belangrijk dat competenties van CRA's zich richten op de noden van de regio. Wat heeft de populatie nodig in een regio? Mensen blijven langer thuis zorg genieten, waardoor de zorgzwaarte in een WZC toeneemt. Bovendien is niet één regio waarin een WZC zich bevindt dezelfde. Het is aangewezen dat zorg- en samenwerkingsvormen voorzien in een lokale behoefte. Als er bijvoorbeeld geen palliatieve eenheid in de regio is, kan er meer behoefte zijn aan palliatieve expertise in het WZC. Of aan revalidatie of oriëntatie na ontslag uit het ziekenhuis. Is de functieomschrijving van de CRA voldoende afgestemd op die evoluties en trends? MC: In de huidige regelgeving heeft de CRA geen formeel mandaat om huisartsen terecht te wijzen die zich niet houden aan het algemene reglement van de medische activiteit. Als iemand naar een WZC verhuist, wordt dat zijn of haar nieuwe 'thuis' en natuurlijk is het belangrijk dat de vertrouwensband met de huisarts behouden kan blijven. Daarnaast woont de bewoner ook in een collectieve woonvorm waarin er verschillende individuele ondersteuningsnoden zijn. Om dat interdisciplinair te organiseren, zijn afspraken nodig op het vlak van de medische zorg, alsook richtlijnen voor het medische zorgbeleid van het WZC. We zouden dan ook graag zien dat het mandaat van de CRA verder wordt uitgewerkt, en dat hij bezoekende huisartsen kan aanspreken op hun engagement. Bijvoorbeeld met betrekking tot het voorschrijven en opvolgen van medicatie en specifiek antibiotica, het verlenen van kwaliteitsvolle zorg, het interdisciplinair overleg, enzovoort. JVdB: Het is inderdaad belangrijk dat de rolverdeling en verantwoordelijkheden binnen het zorgteam welomlijnd zijn. De CRA krijgt het mandaat om het medische beleid of specifieke thema's op niveau van de populatie, denk aan preventie- en infectiebeleid, te ontwikkelen en uit te voeren. De huisarts focust op de individuele zorg voor de patiënten, weliswaar altijd in overeenstemming met het algemene beleid in het WZC. Het is de taak van de CRA om huisartsen en de huisartsenkring actief te betrekken bij het medische zorgbeleid om zo tot een gedeelde visie te komen. Voor de bezoekende huisarts werkt het ondersteunend om te kunnen terugvallen op een coherent zorgbeleid, bij de verschillende woonzorgcentra die hij bezoekt. Ook belangrijk is om - nog - meer in te zetten op functionele netwerkrelaties op niveau van de eerstelijns- en regionale zorgzone. Die moeten uiteraard evengoed helder en uitgesproken zijn. Waarom trouwens geen stapje verder gaan en deze samenwerking stimuleren? Denk aan een incentive voor huisartsenkringen om het kwaliteitsbeleid rond ouderenzorg en de CRA-werking te faciliteren, en samenwerkingsovereenkomsten aan te gaan met de ziekenhuizen, GGZ-instellingen, enzovoort. Multidisciplinair teamwerk vraagt om goede communicatiestromen. JVdB: Dat is zo. Nu vormt het gebrek aan een ondersteunend ICT-systeem soms echt een bottleneck in de communicatie binnen het zorgnetwerk. Huisartsen zijn dan ook sterk vragende partij voor de realisatie van een eenvormig elektronisch patiënten/bewonersdossier toegankelijk voor ziekenhuis, huisarts en CRA. Het zou ook goed zijn mocht dit ICT-systeem gekoppeld zijn aan een labelingsprocedure zoals bij de huisartspakketten zodat de nodige functionaliteiten aanwezig zijn in het EPD. Wat betekent de vraag naar een coherent medisch zorgbeleid voor de vrije keuze van de arts? MC: In sommige grotere Vlaamse woonzorgcentra komen er soms wel tot 50 individuele huisartsen langs voor de bewoners. Dat is wel een erg grote groep om te komen tot een goed afgestemd en gestroomlijnd medisch zorgbeleid in het WZC en de efficiënte organisatie van de huisartsenbezoeken aan de bewoners. Daarom kan je de vraag stellen of het voor de organisatie van efficiënte en veilige zorg niet beter is dat een beperktere groep huisartsen zich daarin specialiseert. JVdB: Het debat daarover mag er zeker zijn. Eerst en vooral zijn we het eens met Zorgnet-Icuro dat er nood is aan een coherente organisatie van de medische zorg in het WZC. Tegelijk willen we benadrukken dat huisartsen goed geplaatst zijn om een actieve rol te spelen binnen het zorgteam in het WZC. De vertrouwde huisarts kent de voorgeschiedenis, de context en copingstijlen van de bewoner. Ook zijn huisartsen meestal goed op de hoogte van de levensdoelen en zorgnoden zodat belangrijke processen zoals voorafgaande zorgplanning goed kunnen uitgewerkt en opgevolgd worden; dat kan dan ook een opportuniteit zijn om huisartsen verder te integreren in het medische zorgbeleid. Over welk model van medisch zorgbeleid daarvoor het meest geschikt is, kan je discussiëren. Er is uiteraard steeds de lokale en instellingscontext waarmee je rekening moet houden. Hoe zullen we in de toekomst het medische zorgbeleid in woonzorgcentra organiseren? Vandaag is het meest toegepaste model het medische model waarbij een huisarts instaat voor het medische toezicht van de bewoner. MC: Door de toenemende zorgcomplexiteit en doelgroepwerking, en met het oog op kwaliteitsvolle geïntegreerde zorg, zijn we voorstander van een medisch zorgbeleid waarbij woonzorgcentra streven naar een hogere integratiegraad van de huisartsen. We denken dat een beleidsmodel met een beperkt team - afhankelijk van de schaalgrootte van het WZC - van aangeduide huisartsen per centrum het meeste potentieel heeft. In de praktijk werken de huisartsen dan samen met een CRA die het algemene medische beleid coördineert in afstemming met het bestuur. JVdB: Het is belangrijk om de diverse samenwerkingsvormen grondig te evalueren. Hoe werken ze precies? Wat zijn mogelijke spanningsvelden? Wat zijn de voor- en nadelen voor de zorgkwaliteit? Vandaag zien we reeds een variatie. De meest gangbare vorm in Vlaanderen is inderdaad de bezoekende huisartsen in samenwerking met de CRA. Dan heb je Nederland met zijn instellingsartsen. Dat model lijkt ons evenwel minder geschikt, omdat je op die manier nieuwe rollen en nieuwe muren creëert terwijl het net de bedoeling is om muren te slopen. Daarnaast heb je in België en Nederland tussen- en alternatieve samenwerkingsvormen: van een vast huisartsenteam tot intensieve samenwerking met een specialist ouderenzorg of verpleegkundig specialist. Zoals gezegd nemen de intensiteit en complexiteit van de zorg- en ondersteuningsvragen toe. Is het huidige financieringssysteem voor het zorgteam dan nog compatibel? MC: Momenteel vertrekt de financiering van een wekelijkse tijdsbesteding van de CRA van 2u20 per 30 bewoners. Daar moeten we van loskomen. Vertrekpunt moeten de CRA-taken zijn, en daaraan moet een billijke vergoeding gekoppeld zijn. De Vlaamse kostenvergoeding van toepassing in de covidvaccinatiecentra (80,34 euro/uur) kan daarbij richtinggevend zijn. De huidige CRA-financiering dient te worden hervormd en zou al dan niet kunnen vertrekken van een minimaal aantal aanwezige uren van de CRA op weekbasis (bijvoorbeeld drie uur), ongeacht de grootte van de voorziening. Met daarbovenop bijvoorbeeld 30 minuten CRA-tijd per 25 bewoners per week. Een gevolg daarvan is dat de CRA minder uren presteert, waartegenover dan wel een billijker vergoeding staat. JVdB: Inderdaad, er is behoefte aan een aangepaste financiering voor de CRA's die het streven naar kwaliteit en doelstellingen op medisch beleidsniveau stimuleert, in plaats van de huidige financiering op basis van het aantal bewoners. Vormen van beleid op groepsniveau is immers evenveel werk voor 50 als 150 bewoners. Het huidige prestatiesysteem draagt onvoldoende bij aan een efficiënte zorgorganisatie in het WZC. Een vergoeding voor huisartsen die de intensieve samenwerking nodig in de zorg voor hun patiënten in WZC wél stimuleert, kan de zorg verder verbeteren. Denk dan aan de tijd die huisartsen steken in o.a. overleg met familie en het zorgteam, stimuleren van taakdelegatie, en zo meer. Een aangepast GMD voor WZC-bewoners met bepaalde kwaliteitsvereisten kan ook een optie zijn. Wat staat de beleidsmakers te doen? MC: De zorg in woonzorgcentra is de laatste decennia veel complexer geworden. Een goed medisch beleid in het WZC heeft sturing nodig. Een CRA is onmisbaar daarvoor. Het is nodig om zijn rol en mandaat op te waarderen, zeker in het licht van alle uitdagingen en alle hervormingen binnen de eerste lijn.