Vitaminesuppletie en preventie van aangeboren afwijkingen

Welke aangeboren hartafwijkingen zijn mogelijk te wijten aan een tekort of een gebrek aan een bepaalde voedingsstof? Prof. Stéphane Moniotte: In de overgrote meerderheid van de individuele gevallen van aangeboren hartziekten is de oorzaak multifactorieel, en is het dus moeilijk om de oorzaak rechtstreeks aan een bepaald tekort toe te schrijven. Het zijn eerder de epidemiologische studies die ons meer kunnen vertellen. Zo konden we in een vrij recent Belgisch onderzoek (1) vaststellen dat pakweg 40% van de zwangere vrouwen een onvoldoende hoog foliumzuurgehalte in het serum heeft om het als beschermend te kunnen beschouwen vanaf het eerste trimester - het trimester waarin het hart zich vormt. Over het algemeen, en ondanks een doorgaans "rijke" voeding in ons land, zien we een globaal tekort aan vitaminen om een optimaal beschermende werking te hebben tegen verschillende ernstige aangeboren afwijkingen. Uit ethische overwegingen kan je je echter moeilijk voorstellen dat men prospectief, interventioneel, dubbelblind klinisch onderzoek zou doen waarbij men slechts één vitaminesupplement of zelfs een placebo bij zwangere vrouwen zou toedienen. Hoe zit het met de superster onder de vitaminen sinds de pandemie, alias vitamine D, om geboorteafwijkingen te voorkomen? Bij mijn weten, bij gebrek aan prospectieve studies die zich uitsluitend op vitamine D richten, is nog nooit vastgesteld dat het een belangrijke rol speelt bij de preventie van hartziekten. Zelfs retrospectieve studies toonden tot dusver niets bijzonders aan. Om terug te komen op foliumzuur, welk type afwijking lijkt verband te houden met een tekort? In het verleden, tijdens de jaren negentig, verstrekte de Verenigde Staten gratis folaat aan zwangere vrouwen, met een snelle daling van het aantal neuralebuisdefecten (waaronder spina bifida) tot gevolg. Die komen voor bij ongeveer 1 op 1.000 geboorten. Bij aangeboren hartziekten vermindert foliumzuursuppletie vooral de incidentie van conotruncale hartafwijkingen. Die manifesteren zich vooral in de uitstroombanen van de twee hartkamers (d.w.z. de aorta en de longslagader). Eén studie toonde aan dat een vitaminecomplex dat foliumzuur bevat effectief was voor de preventie, maar op voorwaarde dat de vrouw het tussen een maand vóór en twee maanden na de conceptie innam: het hart vormt zich zo vroeg in de ontwikkeling van de foetus dat we, om doeltreffend op te treden, niet kunnen wachten tot de zwangerschap bevestigd is. De incidentie daalt dan met ongeveer 35%. Dat is echt significant als je bedenkt dat een aangeboren hartafwijking ongeveer één op honderd levendgeborenen treft, ofwel zo'n tien keer frequenter dan neuralebuisdefecten. Zijn er ook vrouwen met een verstoord metabolisme voor foliumzuur? Ja, ongeveer één vrouw op 20. Op zichzelf is foliumzuur niet biologisch actief. Daarvoor moet het eerst door verschillende enzymatische cascadereacties worden omgezet. Sommige vrouwen zijn drager van de C677T-mutatie in het gen dat codeert voor methyltetrahydrofolaatreductase (MTHFR), een mutatie die de enzymatische activiteit ervan sterk vermindert en die ongeveer 60% van de Europese bevolking treft. Gelukkig zijn niet alle betrokkenen homozygoot voor de mutatie, maar ook heterozygositeit vermindert de enzymatische verwerking van foliumzuur met ongeveer 35%, wat ook al een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen inhoudt. En wat met aangeboren afwijkingen van het urinewegstelsel die te wijten zouden zijn aan een foliumzuurtekort? Het gaat dan voornamelijk om afwijkingen van de gehele urinewegen, van de nieren tot de urinebuis, met inbegrip van de posterieure-urethrakleppen bij jongens, afkomstig van dezelfde progenitorcellen van de urinewegen. De incidentie ligt in de orde van 1 tot 2% van de zwangerschappen. Deze afwijkingen zijn over het algemeen minder ernstig dan die aan het hart. Een probleem met de vesico-ureterale overgang, bijvoorbeeld, zal leiden tot reflux van de blaas naar de urineleider, met verwijding van deze laatste en frequentere urineweginfecties. Dit wordt zelden opgemerkt vanaf de geboorte, en omdat het vrij vaak voorkomt, is het belangrijk om er daarna aan te denken. De gevolgen op lange termijn kunnen aanzienlijk zijn, bijvoorbeeld chronisch nierfalen dat pas laat in het leven opduikt. Andere veel voorkomende anomalieën zijn agenesie van ledematen of misvormingen zoals bijvoorbeeld een gespleten lip of gehemelte (schisis). Wordt er te weinig foliumzuur voorgeschreven aan zwangere vrouwen? Het antwoord op deze vraag is niet eenvoudig. De meeste zwangerschappen zijn niet echt gepland. Slechts zo'n 10% van de vrouwen wint advies in bij hun arts voordat zij stoppen met anticonceptie omdat ze willen zwanger worden. Preventie is dus moeilijk. Bovendien is het profylactisch gebruik van vitaminesupplementen op lange termijn - en vooral in de periconceptionele periode - niet gebruikelijk. En ook al weten vrouwen dat foliumzuur bestaat, de meeste zijn zich niet bewust van de rol ervan en meer bepaald dat voldoende foliumzuur de incidentie van vele afwijkingen vermindert. Je ziet dat zelfs bij vrouwen die al meerdere kinderen hebben. Zo is bijvoorbeeld slechts 13% van de nullipare vrouwen op de hoogte van neuralebuisdefecten - en dat is bij de andere vrouwen niet echt beter: slechts 19%, d.w.z. nauwelijks één moeder op vijf. Gaat het dan om een gebrek aan informatie, of een gebrek aan therapietrouw bij de toekomstige moeders? Het is verontrustend vast te stellen dat ongeveer 38% van de betrokken vrouwen geen advies rond foliumzuur kreeg. En als desondanks 14% van deze groep een supplement zal innemen, houdt dit in dat de overige 86% dat niet zal doen. Ik denk dat artsen dus nog niet voldoende preventief handelen als het op foliumzuur aankomt. Bovendien nemen veel vrouwen - zelfs wanneer ze goed geïnformeerd zijn - geen supplementen, zij het omwille van de kostprijs of door een gebrek aan compliantie in de brede zin van het woord. Maar goed, de voorlichtingscampagnes die men in verschillende landen opzette, zijn nuttig gebleken. Daardoor is de feitelijke inname van supplementen gestegen van 15-20% van de vrouwen tot ongeveer 50%. Bovendien willen we er nog eens op wijzen dat de inname van foliumzuur en multivitaminen ook doeltreffend kan zijn bij de preventie van andere aandoeningen, zoals colorectale kanker, atherosclerose (door een interactie tussen het metabolisme van folaten en dat van homocysteïne en methionine) of bepaalde vormen van dementie.