Astma is bij het kind: Therapietrouw

Bij de follow-up van kinderen met astma is een zorgvuldige anamnese onontbeerlijk. "Als de arts vraagt of de klachten onder controle zijn en de medicatie correct wordt ingenomen, zijn de ouders geneigd kortweg met ja te antwoorden", zegt dr. Eva ter Haar (kinderpneumoloog, dienst kindergeneeskunde ZNA-ziekenhuizen Antwerpen). "Daarom is het belangrijk expliciet te vragen hoe vaak het kind nog klachten heeft en in welke omstandigheden. Het kan helpen te vragen hoe vaak de onderhoudsbehandeling wordt overgeslagen/vergeten; op die manier toon je de ouders aan dat vergeten menselijk is. Je zal een eerlijker antwoord krijgen. Het is daarnaast ook erg belangrijk te weten of de inhalatietechniek correct toegepast wordt. Vraag ouders en kind de techniek te demonstreren, en corrigeer indien nodig." Om therapieontrouw doeltreffend tegen te gaan, is het nuttig de ouders in drie groepen onder te verdelen: · Bij een eerste groep is de therapieontrouw te wijten aan vergeetachtigheid, vaak als gevolg van een druk leven. · Een tweede groep wordt gekenmerkt door 'intentionele' therapieontrouw. Deze ouders kiezen er bewust voor de therapie naast zich neer te leggen, omdat ze het nut er niet van inzien. · In de derde groep ziet men therapieontrouw door onwetendheid. De ouders begrijpen het medicatieschema niet of snappen de relevantie van therapietrouw niet. "Uiteraard kan er overlap tussen de groepen zijn. Het is nuttig goed in te schatten wat voor patiënten (of ouders) je voor je hebt", aldus dr. ter Haar. In de eerste groep kan men: · De ouders aanbevelen de inname systematisch te koppelen aan een dagelijkse handeling, zoals tandenpoetsen. "Kinderen die inhalatiesteroïden gebruiken moeten sowieso achteraf hun mond spoelen", merkt dr. ter Haar op. Men kan de medicatie 's morgens en 's avonds bij de maaltijd op tafel plaatsen. · Overstappen op een device dat maar eenmaal per dag hoeft te worden gebruikt. · Toezicht aanbevelen. Tot de leeftijd van twaalf jaar is het wenselijk dat de ouders aanwezig zijn bij de inname van de medicatie. Op oudere leeftijd is het individueel te bekijken. Men kan overwegen het kind eenvoudig te vragen of het zijn medicatie genomen heeft, als men weet dat het voldoende gemotiveerd is om het schema zorgvuldig toe te passen. · Apps gebruiken, zoals 'Kiss myAsthma'. Men kan er bijvoorbeeld een alarm instellen op het moment dat je medicatie moet innemen. Tegelijk maakt de app het mogelijk een dagboek van de klachten bij te houden. Hij is wel strikt Engelstalig. Wat bij intentionele therapietrouw? "Men moet hier motiverend optreden, om tot een gemeenschappelijke besluitvorming te komen. Men kan bijvoorbeeld een vergelijking maken met tandenpoetsen als preventie van cariës", aldus de Antwerpse kinderarts. "Vaak zien mensen dan wel beter in dat de onderhoudsmedicatie klachten voorkómt, zeker als men hen duidelijk maakt dat het optreden van astmaklachten hun kind bepaalde activiteiten kan ontzeggen, en dat een goede controle van astma andersom het uitvoeren van die activiteiten opnieuw mogelijk maakt. Denk ook aan het kostenbesparende effect van de medicatie, bijvoorbeeld door het voorkómen van hospitalisatie. Ten slotte kan men erop wijzen dat de onderhoudsmedicatie pas haar volle preventieve effect bereikt na zes weken, eventueel door uit te leggen dat de inflammatoire cellen eerst uit het slijmvlies van de luchtwegen moeten wegtrekken, wat niet in één-twee-drie kan gebeuren. Als de ouders dat begrijpen, zullen ze er gemakkelijk voor zorgen dat het kind de medicatie blijft nemen, in plaats van er na twee weken mee te stoppen." In de derde groep, gekenmerkt door onwetendheid, ligt de nadruk op educatie. Voor kinderen is de website astmakids.nl beschikbaar. Het is een ludiek opgevatte site, waar kinderen advies kunnen vinden voor de behandeling van hun astma thuis, op school, op vakantie, bij het sporten, ... De arts kan vermijden dat ouders de behandeling gaan verwaarlozen door het kiezen van de juiste inhalator. Eva ter Haar: "Het is belangrijk dat men er als arts een paar kiest waarmee men vertrouwd is, zodat men zelf vlot de juiste inhalatietechniek kan demonstreren. Handig is om over placebostalen te beschikken, zodat men naar behoefte kan oefenen. Men moet nagaan of het kind de inhalator kan gebruiken, op de juiste manier. De doseeraerosol wordt bij kinderen altijd met een voorzetkamer gebruikt, want kinderen slagen er niet in tegelijk de aerosol in te drukken en te inhaleren. Zeker tot 4 jaar wordt op de voorzetkamer een masker aangesloten. Daarna kan men overschakelen op een mondstuk. Vanaf 6 jaar gaan we al eens na of het kind een droogpoederinhalator kan gebruiken, maar sommige kinderen kunnen dat pas vanaf 8-9 jaar." Het is raadzaam om ook gedetailleerde schriftelijke instructies mee te geven rond de onderhouds- en noodmedicatie. Demonstratiefilmpjes zijn beschikbaar via apps (zoals MyPuff) of YouTube. Voorts kan men bij kinderen ouder dan 12 jaar de therapietrouw bevorderen door het inzetten van de SMART-therapie, als men ziet dat het kind geneigd is alleen medicatie te gebruiken wanneer er klachten optreden. Een extra hulpmiddel is het gebruik van de Asthma Control Test, afgenomen door de ouders. Eva ter Haar: "Een studie heeft aangetoond dat de therapietrouw beter is bij kinderen die thuis iedere maand deze test afleggen, dan bij kinderen die dat niet doen. Het vooruitzicht van de maandelijkse controle is motiverend voor het nauwgezet toepassen van de voorgeschreven behandeling (1). Een andere optie is het maandelijks meten van de peakflow, met dien verstande dat deze test niet altijd even betrouwbaar wordt uitgevoerd, zeker bij jongere kinderen. De doeltreffendheid van de peakflowmeting komt overigens vooral tot uiting in de wintermaanden, mogelijk omdat kinderen door de hoge incidentie van virale luchtweginfecties tijdens dat seizoen sowieso al geneigd zijn hun behandeling nauwkeuriger te nemen (2)." Ook bij peuters met virale wheezing stellen artsen vaak vast dat de inhalatiesteroïden maar kortstondig genomen worden hoewel de episoden zich herhalen. "Zeker bij die jonge kinderen zien we dat ouders bang zijn voor de bijwerkingen van corticoïden", weet dr. ter Haar. "Als ik een behandeling met inhalatiesteroïden opstart, leg ik de ouders systematisch uit dat inhalatiecorticosteroïden in de longen blijven, en men dus niet moet vrezen voor systemische bijwerkingen. Bijwerkingen treden alleen op bij kinderen die zeer hoge dosissen nodig hebben, terwijl we bij kinderen altijd met lage dosissen starten. Sommige ouders vrezen ook voor gewenning, maar men moet hen zeggen dat de dosis niet moet worden opgedreven zodra de klachten onder controle zijn." Wat wél kan optreden: orofaryngeale candidose en heesheid, die kunnen worden tegengegaan door het spoelen van de mond na toediening van de dosis. Soms neemt ook de groeisnelheid af: kinderen bereiken minder snel hun uiteindelijke lichaamslengte. Op termijn is er echter maar een gemiddeld verschil van 1 cm ten opzichte van kinderen die geen inhalatiesteroïden kregen. "We volgen de groei van kinderen die inhalatiecorticoïden krijgen", aldus dr. ter Haar. "Als we een afwijkende evolutie zien, kunnen we nog altijd beslissen om de behandeling aan te passen. Een mogelijkheid is om de corticoïden gedeeltelijk of volledig af te bouwen, en bijvoorbeeld montelukast aan de behandeling toe te voegen. Ouders moeten hoe dan ook beseffen dat het overslaan van de gebruikelijke onderhoudsbehandeling kan leiden tot een situatie waarbij het kind orale corticoïden moet krijgen, wat gepaard gaat met ernstiger bijwerkingen dan de inhalatiebehandeling. Bovendien heeft slecht gecontroleerd astma net zo goed een ongunstig effect op de groei en de toename van het lichaamsgewicht."Bij langdurig gebruik van hoge dosissen inhalatiesteroïden is er ook een verhoogd risico op osteoporose of diabetes type 2. Het is belangrijk die bijwerkingen te kennen, maar de patiënt niet bang te maken, omdat ze zeldzaam zijn. Bij kinderen met ernstig astma die bijwerkingen van corticosteroïden vertonen, bieden biologische middelen een alternatief. Hoelang moet een kind inhalatiecorticoïden nemen? Als inhalatiecorticoïden worden opgestart bij een jong kind met virale wheezing, houdt men meestal de behandeling ononderbroken de hele winter aan, om herhaalde episoden te vermijden. Bij kinderen met astma ziet men soms dat ze tijdens de puberjaren geleidelijk minder klachten hebben. Dan kan men proberen de behandeling af te bouwen. Tussen de leeftijd van 0 en 6 jaar kan men moeilijk voorspellingen maken, omdat er een overlap bestaat tussen drie populaties: de transient early wheezers (waarvan de prevalentie een piek bereikt rond 2-jarige leeftijd, met daarna een geleidelijke afname), de non atopic wheezers (soms zijn dit zuigelingen, maar de piekprevalentie ligt rond 4-5 jaar), en de kinderen met astma (al aanwezig vanop zuigelingenleeftijd, maar met een snel toenemende prevalentie rond 4-5 jaar).