...

Intussen weten we ook dat er geen ondergrens is voor de LDL-cholesterol, bevestigt cardioloog dr. Ian Buysschaert (AZ Sint-Jan, Brugge). In 2005 toonde de TNT-studie aan dat patiënten met een gestabiliseerd hartinfarct en een LDL-cholesterol lager dan 64 mg/dl duidelijk minder verdere cardiovasculaire incidenten hadden dan patiënten met hogere waarden (1). Opeenvolgende studies toonden het preventieve nut aan van steeds lagere waarden, ook bij primaire preventie. In 2017 bleek uit de placebogecontroleerde Fourier-studie (in een populatie van hoogrisicopatiënten, waarbij de behandelde groep een PCSK9-remmer kreeg) dat patiënten met een LDL-cholesterol lager dan 19 mg/dl een betere prognose hadden dan deelnemers met hogere waarden (2). Dr. Buysschaert: "We beschikken intussen over 26 goed uitgevoerde gerandomiseerde studies, bij in totaal meer dan 170.000 patiënten. De gepoolde resultaten wijzen uit dat men voor een daling van 40 mg/dl in de LDL-cholesterol ongeveer 25% risicoreductie ziet. Dat geldt voor het geheel van alle cardiovasculaire incidenten samengenomen, voor coronaire incidenten apart, voor beroerte en de nood aan revascularisatie. Er is eveneens een afname met 15% van de cardiovasculaire sterfte en met 10% van de sterfte door alle oorzaken. Die effecten zijn zichtbaar in alle leeftijdsgroepen, rokers en niet-rokers, personen met of zonder obesitas, en dat ongeacht de uitgangswaarde van de LDL-cholesterol."In België zijn momenteel vier statines beschikbaar. "Cardiologen opteren tegenwoordig voor het gebruik van high potency statins (statines met hoge intensiteit)", aldus dr. Buysschaert. "Dat zijn atorvastatine in een dosis van 40 tot 80 mg en rosuvastatine in een dosis van 20 tot 40 mg. Met deze statines mag men een daling van de LDL-cholesterol verwachten van om en bij de 50 tot 60%. Simvastatine 80 mg gebruikt men beter niet, omdat die behandeling meer rhabdomyolyse en spierklachten veroorzaakt. Atorvastatine en rosuvastatine mogen (evenals pravastatine) toegediend worden op gelijk welk ogenblik in de loop van de dag, wat het gebruik waarschijnlijk eenvoudiger maakt." Vroeger sprak men een voorkeur uit voor een toediening 's avonds, omdat de meeste cholesterol door de lever wordt aangemaakt tijdens het vasten. Maar de high potency statins hebben een lange halfwaardetijd, waardoor synchronisatie met de fase van hoge cholesterolsynthese niet nodig blijkt. "Ik denk dat atorvastatine de voorkeur moet krijgen boven rosuvastatine", gaat de Brugse cardioloog door. "Met rosuvastatine blijkt er immers een iets hoger risico te bestaan op hematurie, proteïnurie en nierinsufficiëntie, terwijl statines deel uitmaken van de behandeling bij patiënten met vooraf bestaande nieraandoeningen (3). Ook de Folia Pharmacotherapeutica van oktober 2022 wijzen erop dat er bij rosuvastatine een dosisaanpassing vereist is bij nierinsufficiëntie, terwijl dit bij atorvastatine niet nodig is. Rosuvastatine is zelfs gecontra- indiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie, dat is CrCl < 30 ml/min." Als de hoogste dosis van een high potency statine niet het gewenste resultaat sorteert of als statines niet verdragen worden, is ezetimibe een optie. In de Improve-It-studie, bij patiënten die een acuut coronair syndroom hadden gehad, deed toevoeging van ezetimibe aan statines de LDL-cholesterol nog verder met zo'n 23% dalen (4). Dat was goed voor een significante afname van 6% op een gecombineerd eindpunt van nieuwe cardiovasculaire incidenten. De streefwaarden voor LDL-cholesterol worden bepaald door de risicogroep waartoe de patiënt behoort (5). - Patiënten met een zeer hoog risico, bepaald door:? een cardiovasculaire aandoening, zoals hartinfarct, beroerte of perifeer vaatlijden; ? diabetes en doelorgaanschade of ? drie belangrijke risicofactoren of diabetes type 1 sinds > 20 jaar; ? ernstig nierlijden (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2); ? familiale hypercholesterolemie en een cardiovasculaire aandoening of andere belangrijke risicofactoren. - Streefwaarde: LDL-cholesterol < 55 mg/dl en ? 50% reductie vanaf de onbehandelde waarde - Patiënten met een hoog risico, bepaald door:? diabetes zonder doelorgaanschade of ? één belangrijke risicofactor of met een duur ? tien jaar (zowel voor DM1 als voor DM2); ? eGFR < 30-59 ml/min/1,73 m2; ? familiale hypercholesterolemie zonder belangrijke risicofactoren; ? BD > 180/110 mmHg of ? TC > 310 mg/dl of ? LDL-C > 190 mg/dl - Streefwaarde: LDL-cholesterol < 70 mg/dl en ? 50% reductie vanaf de onbehandelde waarde - Patiënten met een matig risico zijn jonge diabetespatiënten (< 35 jaar voor DM1; < 50 jaar voor DM2 als de duur < tien jaar en er geen andere risicofactoren zijn).- Streefwaarde: LDL-cholesterol < 100 mg/dl Personen met een laag risico zijn diegene die geen van de hoger opgesomde risicofactoren hebben. Hier beveelt men een LDL-cholesterol < 116 mg/dl aan. Die streefwaarde kan men volgens de richtlijnen bereiken met eenvoudige leefstijlaanpassingen. Bij matig risico wordt naast leefstijlaanpassingen als tweede maatregel het voorschrijven van een statine aanbevolen. Bij hoog risico bestaat de medicamenteuze behandeling uit een statine met hoge intensiteit al dan niet met ezetimibe, als leefstijlaanpassingen niet volstaan. Bij zeer hoog risico stelt men samen met de leefstijlaanpassingen onmiddellijk een statine in. Indien nodig kan ezetimibe aan de behandeling toegevoegd worden. Even-tueel is een PCSK9-inhibitor een optie. "In de dagelijkse praktijk worden statines niet altijd gebruikt in omstandigheden waarin richtlijnen dat aanbevelen", betreurt dr. Buysschaert. "In een Britse studie bij 30.000 patiënten zag men in de subgroep van patiënten na een hartinfarct dat 20% een jaar na het begin van de behandeling al geen high potency statine meer nam (6). Na vier tot vijf jaar is dat 25%. Ook bij diabetes en nierinsufficiëntie ziet men een aanzienlijk aantal patiënten in de loop van de tijd afhaken. In de Eurospire V-study, een grootschalig onderzoek bij 7.800 patiënten, zat 67% van de Belgische doelpopulatie tussen zes maanden en twee jaar na het indexevent nog altijd boven de streefwaarde voor de LDL-cholesterol (7). Dat zijn wat oudere gegevens. Nu zal de situatie mogelijk wat verbeterd zijn. Maar onderbehandeling met statines blijft bestaan." "Het klopt dat spierproblemen voorkomen met statines", bevestigt hij. "Rhabdomyolyse doet zich voor bij 1 op de 10.000 patiënten. Daarnaast kunnen patiënten spierkrampen krijgen. Dit wil ik graag bespreken in het licht van studies die het nocebo-effect verbonden aan statines onderzoeken. Zo verscheen er een mooie studie in New England Journal of Medicine, waarbij deelnemers vier flesjes met een statine, vier met een placebo en vier lege flesjes kregen (8). Ieder flesje werd een maand gebruikt in een random volgorde. Uit notities die de patiënten maakten, kwam geen verschil in spierklachten tot uiting tussen de maanden met een statine en maanden met placebo." De studie werd uitgevoerd bij personen die oorspronkelijk hun statinebehandeling hadden gestopt wegens bijwerkingen. Nadat de studieresultaten hen werden voorgelegd met toelichtingen over het nocebo-effect, werd 50% bereid gevonden de behandeling te hervatten. "We moeten dus goed communiceren met onze patiënten", concludeert dr. Buysschaert. "Het is belangrijk hun duidelijk te maken dat statines hun overlevingskansen verhogen. Blijf wel op uw hoede voor rhabdomyolyse. Laat de CK's doseren bij elk bloedonderzoek. Als die laag blijven, is rhabdomyolyse uitgesloten. Als een patiënt zonder rhabdomyolyse spierkrampen heeft, stop dan de statine gedurende twee tot vier weken. Als de klachten blijven, dan kan de statine heropgestart worden. Zijn de klachten weg, dan kan men bij wijze van test de statine opnieuw invoeren. Wanneer de klachten verdwijnen telkens als er met de statine gestopt wordt, dan verwijst dat mogelijk naar een verband. Men kan dan de dosis verlagen of overstappen op een andere statine. Indien nodig beperkt men zich tot een lage dosis, twee tot drie keer per week. Zelfs één dosis per week heeft een gunstig effect op de cardiovasculaire ziektelast en sterfte. Ezetimibe kan worden toegevoegd om het effect te verhogen." Dr. Buysschaert waarschuwt ten slotte over een overstap op preparaten waarvan de veiligheid en/of de doeltreffendheid niet voldoende aangetoond is.