Reumatoïde artritis: wanneer van behandeling veranderen?

Is een eventuele verandering van therapeutisch beleid relevant? Prof. Christina Charles-Schoeman (Medisch Centrum van de UCLA, Los Angeles) heeft daar een uiteenzetting over gegeven met als centrale vraag: "Wanneer moet je overwegen een behandeling met een TNF-alfa-antagonist te veranderen en waarom?". De spreekster herinnerde eraan dat een niet-gestabiliseerde RA zal leiden tot een toename van de radiologische letsels en een slechter somatisch functioneren, maar ook het risico op hart- en vaataandoeningen, ernstige infectie, osteoporose en kanker verhoogt. Je moet de patiënt dan ook zo snel mogelijk in remissie brengen of er ten minste voor zorgen dat de ziekteactiviteit vermindert tot een laag niveau. Dat houdt in dat je de ziekteactiviteit geregeld moet evalueren en dat je de behandeling binnen drie maanden moet herzien als er geen verbetering wordt waargenomen. Je moet de ziekteactiviteit al evalueren nog voor de behandeling wordt gestart. En daar wringt het schoentje.Volgens een studie die Edgerton et al. enkele maanden geleden hebben gepubliceerd,(1) wordt dat in bijna de helft van de gevallen niet gedaan. In die studie is ook vastgesteld dat bijna de helft van de patiënten met een matig ernstige tot ernstige RA een jaar na het starten van een eerstelijnstherapie met een TNF-alfa-antagonist nog altijd die behandeling krijgt, ook als de ziekte niet gestabiliseerd is.Op het congres is een recente studie gepresenteerd(2) uitgevoerd bij 1.215 RA-patiënten die een eerstelijnstherapie met een TNF-alfa-antagonist kregen. De meeste patiënten bij wie na drie maanden geen respons was verkregen, hadden na twaalf maanden nog altijd niet op de behandeling gereageerd. Bij circa een kwart van de patiënten bij wie de ziekte na drie maanden weinig actief of in remissie was, was dat bovendien niet meer zo na twaalf maanden. In de studie van Edgerton bij 572 patiënten met een matig ernstige tot ernstige RA bij wie de eerstelijnstherapie met een TNF-alfa-antagonist was mislukt, heeft 15% van de patiënten die TNF-alfa-antagonist opnieuw gekregen en is 46% overgeschakeld op een andere TNF-alfa-antagonist, meestal omdat de eerste- lijnstherapie onvoldoende effectief was.Hoe leg je een eventuele mislukking van TNF-alfa-antagonisten bij die patiënten uit? Misschien gaat het in hun geval niet om TNF-alfa-afhankelijke mechanismen? Of hebben ze na een aanvankelijk goede respons misschien antistoffen ontwikkeld tegen het geneesmiddel? Vooral in dat laatste geval moet je zeker van behandeling veranderen. De EULAR raadt aan over te schakelen op een ander geneesmiddel als de eerste- lijnstherapie met een TNF-alfa-antagonist (of een IL-6R-antagonist) mislukt. Volgens een meta-analyse van 68 studies(3) worden de therapeutische doelstellingen, zijnde een lage ziekteactiviteit of remissie, vaker bereikt bij overschakeling op een geneesmiddel met een ander werkingsmechanisme. Volgens een recente studie van Caporall et al.(4) zou overschakeling op een JAK-remmer een goede optie zijn. Maar zoals al gezegd, die discussie heeft maar zin als je de patiënt goed volgt.