Primaire chronische pijn, welk beleid?

Bij pijn die te wijten is aan een min of meer duidelijk gediagnosticeerde aandoening, kan men hopen dat er verbetering optreedt zodra de oorzaak behandeld wordt. Anders liggen de kaarten met primaire pijn, waarbij het vaak moeizaam zoeken is naar een causale diagnose. British Medical Journal wijdde onlangs aan deze thematiek een overzichtsartikel, gebaseerd op een zeer grondig literatuuronderzoek. De ICD-11 definieert primaire chronische pijn als pijn die (bijna) alle dagen optreedt sinds minstens drie maanden en beperkingen oplegt aan minstens één aspect van het dagelijkse functioneren. Volgens het artikel in British Medical Journal heeft in de VS ongeveer één op de twintig personen primaire chronische pijn. Een belangrijke moeilijkheid is dat er geen diagnostische biologische merkers bestaan om chronische pijn te objectiveren. Daarnaast brengt de medicamenteuze behandeling zeer uiteenlopende resultaten tot stand. Dat leidt tot frustratie bij de patiënt en zelfs vaak bij de arts die (altijd maar opnieuw) wordt geraadpleegd. De auteurs in British Medical Journal denken dat het beleid beter moet gestructureerd worden. De eerste maatregel is een diagnosestelling die verder gaat dan alleen maar het zoeken van een oorzaak. Primaire pijnsyndromen zijn bijvoorbeeld fibromyalgie of chronische migraine. Die aandoeningen zijn van een totaal andere aard dan ziekten die gepaard gaan met secundaire chronische pijn, zoals reumatoïde artritis of chronisch inflammatoir darmlijden (1). Kenmerken die doen denken aan primaire chronische pijn zijn opgesomd in tabel 1. Een overgevoeligheid voor prikkels die normaal gezien niet pijnlijk zijn, is bijzonder suggestief voor primaire chronische pijn, veeleer dan voor een gelokaliseerde afwijking. Als men de zorgvraag van een patiënt met primaire chronische pijn onderzoekt, is het belangrijk een onderscheid te maken tussen de primaire pijn zelf en de weerslag daarvan: slaapstoornissen, humeurschommelingen en depressie. Deze laatste klachten en pijn kunnen elkaar in twee richtingen beïnvloeden, wat bijvoorbeeld belangrijk is bij de behandeling van depressie. Tijdens een raadpleging voor primaire chronische pijn moet de weerslag op het dagelijkse leven besproken worden. Dat behelst bijvoorbeeld het risico dat de patiënt zijn werk verliest of moeilijkheden bij het onderhouden van sociale contacten. Praktische oplossingen kunnen in samenspraak met hem overwogen worden. Bij chronische pijn moet de diagnose worden gesteld op geleide van de anamnese en het klinisch onderzoek, meestal in combinatie met aanvullend onderzoek. De resultaten moeten de patiënt duidelijk worden uitgelegd. De arts geeft aan wat het diagnostisch onderzoek precies vermag, om te vermijden dat de patiënt zich blootstelt aan nutteloze of zelfs schadelijke onderzoeken, zoals ioniserende stralen. De moeilijkste opgave is waarschijnlijk te vermijden dat de patiënt gefrustreerd raakt als het diagnostisch onderzoek geen verklaring biedt, terwijl de pijn aanhoudt. Precies in dit stadium moet men de mogelijkheid van primaire chronische pijn ter sprake brengen. De arts legt uit dat 'er niets te zien is', maar dat er waarschijnlijk sprake is van disfunctionele pijnmechanismen, waardoor pijn zonder concrete onderliggende oorzaak optreedt. Om dat te verduidelijken kan men bijvoorbeeld verwijzen naar fantoompijn na amputatie van een lidmaat. Patiënten met chronische pijn voelen zich vaak onbegrepen door de arts. Of erger, ze denken dat hij niet naar hen luistert. Zoals altijd in de geneeskunde maar zeker bij pijn zonder onderliggende letsels, is het dus belangrijk dat de arts duidelijk aangeeft dat hij de klachten van de patiënt goed gehoord en begrepen heeft. Artsen bevinden zich momenteel wel vaker in tijdnood, maar het is altijd mogelijk de behandeling van chronische pijn over verschillende consulten te spreiden. Als men aan de klachten van de patiënt de nodige tijd besteedt en genoeg uitleg geeft over een pijnprobleem zonder welomschreven onderliggende aandoening, kan men veel energie besparen en psychisch leed vermijden, in vergelijking met een situatie waarbij de arts te licht over het probleem heen gaat of defensief optreedt, terwijl de patiënt van zijn kant gaat denken dat de arts 'incompetent' is. Gezegd mag nog dat men regelmatig moet nagaan of er geen andere klachten optreden, wat uiteindelijk zou kunnen leiden tot het diagnosticeren van een welomschreven aandoening. Die permanente aandacht zal meteen ook de patiënt geruststellen.