Pijn op de borst (II)

De situatie van een patiënt die op het ogenblik van het consult pijn op de borst heeft. Stel dat het ECG duidelijke ST-elevaties toont, waaruit u terecht besluit dat de patiënt een STEMI aan het ontwikkelen is. Wat doet u, in volgorde van belangrijkheid? Of wat doet u in sommige omstandigheden beter niet? · De MUG via 112 opbellen. · De patiënt monitoren: controle van de bloeddruk, indien mogelijk permanente ECG-monitoring, zodat men bij bewustzijnsverlies kan zien wat er gebeurt. Het liefst betrekt men een medewerker die de dichtstbijzijnde AED gaat ophalen, voor het geval de patiënt ventrikelfibrillatie ontwikkelt. · Toediening van aspirine: gewone tabletten waarop men de patiënt laat kauwen, omdat het actieve bestanddeel op die manier sneller wordt opgenomen. De dosis bedraagt 150-320 mg. Zodra er een intraveneuze toegang bestaat, is ook intraveneuze toediening prima. · Clopidogrel kan men als huisarts beter niet toedienen, omdat de urgentieploeg bij een STEMI in principe tijdens transport naar het ziekenhuis de iets krachtiger plaatjesremmers prasugrel of ticagrelor zal geven. · Heparine/LMGH: deze middelen voorkomen verdere trombusvorming. LMGH's beschermen echter niet tegen de vorming van trombi op plastieken katheters tijdens de revascularisatieprocedure. Daarom verdient klassieke heparine in urgentie de voorkeur en zal door de spoedarts worden toegediend. · Morfine om de pijn te bestrijden, is een maatregel die in alle richtlijnen wordt vermeld. Gezegd moet wel dat morfine de resorptie van de orale plaatjesremmers afremt. Een ander bezwaar is dat morfine gemakkelijk misselijkheid uitlokt bij iemand die het middel voor de eerste keer toegediend krijgt. Men loopt zodoende het risico dat de patiënt op de tafel van het cathlab gaat braken, terwijl het tijdens de interventie onmogelijk is rechtop te zitten. Daarom gaat de voorkeur uit naar fentanyl, omdat dit middel minder misselijkheid veroorzaakt en bovendien een iets krachtiger pijnstilling tot stand brengt. · Toediening van een nitraat: er zijn bij STEMI geen bewijzen dat het toedienen van nitraten de mortaliteit doet afnemen. Deze middelen kunnen wel de pijn doen wijken bij onstabiele angor of als de pijn uitgelokt wordt door een coronair spasme. Nitraten mogen niet worden gebruikt bij hypotensie of bij iemand die in de voorbije uren een PDE5-remmer (Viagra® en aanverwanten) heeft gebruikt, ook al is de bloeddruk hoog (risico op abrupte hypotensie). Ook bij onderwandinfarct dient men op te passen met het gebruik van nitraten, tenzij men kan uitsluiten dat er een rechterventrikelinfarct aan gekoppeld is. Een onderwandinfarct wordt immers meestal veroorzaakt door een occlusie van de rechter coronaire arterie (in 85% van de gevallen). Afsluiting van deze arterie in het proximale segment betekent ook automatisch geen doorbloeding van één van haar zijtakken, de rechter marginaaltak, de enige arterie die het rechterventrikel van bloed voorziet. In deze omstandigheden staat het rechterventrikel stil. De patiënt blijft in leven dankzij de centraal veneuze druk. Met andere woorden, het bloed stroomt doorheen het akinetisch rechterventrikel naar de longen dankzij de druk in de venae cavae. Toediening van een nitraat doet de centraal veneuze druk dalen en compromitteert deze precaire situatie. De patiënt kan zodoende in shock gaan. Mocht een patiënt met een infarct van het rechterventrikel toch per vergissing een nitraat hebben gekregen, dan moet men zijn benen omhoog leggen om de centraal veneuze druk opnieuw op te drijven en de patiënt intraveneus opvullen. Een rechterventrikelinfarct kan men uitsluiten door de elektroden van het ECG-toestel te plaatsen rechts van het borstbeen, in spiegelbeeld van wat men klassiek doet. Is er ST-elevatie in die rechts geplaatste elektroden, dan weet men dat het rechterventrikel bij het infarct betrokken is en mag er geen nitraat worden toegediend, zelfs niet bij hoge bloeddruk. · Toediening van een bètablokker in de acute setting: de bedoeling ervan is de hoge bloeddruk en de snelle pols (ten gevolge van de stressrespons) tegen te gaan, maar het is zeker geen obligate maatregel. Over het nut ervan bestaat er discussie. Sommige studies tonen voordelen aan, andere nadelen. Dat verklaart dat sommige richtlijnen bètablokkers bij hartinfarct aanbevelen, maar andere niet. Uiteraard is er post-infarct bij verminderde functie wel een absolute indicatie. · Indien mogelijk, kan men een infuus aanleggen, zolang dit geen vertraging op het transport naar het ziekenhuis veroorzaakt. · Zuurstof: wordt tegenwoordig nog enkel toegediend bij patiënten met een zuurstofsaturatie < 90%, wat zich bij hartinfarct alleen voordoet als de patiënt tegelijk een longoedeem ontwikkelt. Studies hebben aangetoond dat het induceren van hyperoxie het infarct net erger maakt. · Aortaklepstenose. Inspanningsgebonden pijn op de borst door aortastenose ziet men meestal bij 70-plussers, want de belangrijkste oorzaak van deze klepafwijking is leeftijdsgebonden slijtage. Minder vaak ontstaat aortastenose bij personen rond de leeftijd van 50 jaar, als ze geboren zijn met een bicuspiede aortaklep (1% van de bevolking). Een systolisch geruis uitstralend over de carotiden is richtinggevend voor de diagnose. Op het ECG kan men linkerventrikelhypertrofie met diffuse depressie van het ST-segment (strain) zien. Met toediening van bètablokkers (en nitraten) wordt best gewacht tot na cardiologische evaluatie wegens het risico op refractaire hypotensie. Gezegd mag nog dat diffuse repolarisatiestoornissen ook kunnen voorkomen bij twee andere oorzaken van inspanningsgebonden angina, met name hoofdstamvernauwing en drietakslijden. · Intoxicatie met cocaïne. Ook hier kan men op het ECG een diffuse depressie van het ST-segment zien. Het mechanisme is het uitgesproken effect van cocaïne als indirect sympathicomimeticum, met een verhoging van de bloeddruk, de hartfrequentie en de contractiliteit van het myocard. Tegelijk veroorzaakt cocaïne een constrictie van de coronaire arteriën waardoor zuurstofnood van het myocard ontstaat. Frequent biedt de klinische presentatie een aanknopingspunt (gejaagde patiënt). Het toedienen van een bètablokker is in dit geval een medische fout. Bij intoxicatie met cocaïne bestaat er immers een stimulatie van zowel de alfa- als de bètareceptoren. Bij het toedienen van bètablokkers wordt het effect op de alfareceptoren niet langer gecompenseerd. De behandeling van een intoxicatie met cocaïne bestaat uit nitraten (om de coronaire spasmen op te heffen), acetylsalicylzuur zo geen aortadissectie (om thrombusvorming af te remmen) en benzodiazepines, zo nodig aangevuld met diltiazem. · Hypertrofische cardiomyopathie. Een normaal ECG sluit deze aandoening nagenoeg met zekerheid uit. Voor meer details: zie artikel Syncope. · Myocarditis. Aan myocarditis moet men denken als een persoon met een laag risico voor ischemische hartziekte aanhoudende pijn op de borst krijgt, veelal in combinatie met een luchtweginfectie/pericarditis. De uitsluiter is een normale troponinewaarde: geen verhoging van de troponines betekent geen myocarditis. · Aortadissectie. Deze aandoening veroorzaakt een plotse, hevige scheurende pijn op de borst, die soms - maar niet altijd - uitstraalt tussen de schouderbladen. Begeleidende symptomen kunnen de diagnose vergemakkelijken, zoals uitvalsverschijnselen (halfzijdig of de uitval van beide onderste ledematen). Ook gestuwde halsvenen (door tamponade) bij iemand met pijn op de borst kunnen wijzen op een aortadissectie, met longembool als differentiële diagnose. Op het bloedonderzoek ziet men een verhoging van de troponines en de D-dimeren. "Denk hieraan bij plotse heftige pijn op de borst, zeker als het ECG geen aanwijzingen voor STEMI oplevert", zegt prof. Haine. "Geef in dat geval geen plaatjesremmers. Als de auscultatie wijst op aortaklepinsufficiëntie, moeten ook bètablokkers achterwege blijven, want deze middelen verlengen de diastole en doen de aortaklepinsufficiëntie toenemen met decompensatie tot gevolg. Men kan het verder inscheuren door verhoogde bloeddruk tegengaan met nitraten. Deze middelen mogen echter niet gegeven worden in geval van gestuwde halsvenen/tamponade, omdat belangrijke hypotensie kan ontstaan." Prof. Haine vermeldt nog Prinzmetal-angina, veroorzaakt door een spasme van de coronaire arteriën, die het vaakst bij jonge vrouwen zonder cardiovasculaire risicofactoren voorkomt. Bij vrouwen rond de menopauze of vrouwen met pilgebruik ziet men ook spontane dissectie van de coronaire arteriën (SCAD), los van cardiovasculaire risicofactoren. Zeldzaam is het ontstaan van aneurysmata van de coronaire arteriën bij jonge personen na doorgemaakte Kawasaki.