Pijn op de borst (I)

Bij een patiënt met pijn op de borst is het belangrijk in eerste instantie na te gaan of de pijn van coronaire oorsprong is, en dus potentieel een dringende verwijzing naar de cardioloog of de spoeddienst vereist. Met andere woorden, is dit angina pectoris? Globaal wordt angina gekenmerkt door de volgende klachten: · Retrosternale pijn · Drukkend, toesnoerend, knagend · Uitgelokt door inspanning, emoties, koude, maaltijd · Uitstralend naar de linkerhelft van de borst, de schouder, arm, maagstreek, rug, hals, kaak · Duurt 1 tot 15 minuten · Gaat over na inname van nitraten Soms klaagt de patiënt ook over kortademigheid, transpiratie en zwakte. "Een klassieke instinker is het infarct waarbij de patiënt alleen pijn heeft in de maagstreek, zonder pijn op de borst", waarschuwt prof. Steven Haine (kliniekhoofd interventiecardiologie, UZA). "Bij patiënten met angina is er in 23% van de gevallen ook pijn in de bovenbuik aanwezig. Maar heel af en toe is er alleen in de bovenbuik pijn." Bovenstaande omschrijving kan teruggebracht worden tot drie criteria, die de literatuur vermeldt om de waarschijnlijkheid te bepalen of pijn in de borst van coronaire oorsprong is. Er is sprake van typische angina als het beeld aan deze drie criteria voldoet: · Retrosternale pijn, met aard en duur zoals hierboven beschreven · Uitgelokt door inspanning of emotionele stress · Gaat over bij rust of inname van nitraten Men spreekt van atypische angina als er slechts aan twee van de drie voorwaarden voldaan is. Is er slechts aan één of geen enkele voorwaarde voldaan, dan wordt de pijn als niet-angineus beschouwd. Prof. Haine wijst op de beperkingen van dit conceptuele kader: pijn door een myocardinfarct verdwijnt doorgaans niet in rust of bij inname van nitraten en houdt langer dan 15 minuten aan. Men kan deze stratificatie dus het best alleen gebruiken bij patiënten met stabiele angina (zie verder). Pijn op de borst van coronaire oorsprong (angina pectoris) heeft in de meeste gevallen atherosclerose als pathologisch substraat, waarbij een atherosclerotische plaque het lumen van het bloedvat vernauwt. De plaque kan scheuren, waardoor er een acuut coronair syndroom optreedt. De inhoud van de plaque komt in contact met het bloed en plaatselijk vormt zich een trombus. Wordt het bloedvat daardoor volledig of bijna volledig afgesloten, dan ontstaat een infarct. Aan de hand van het pijnpatroon kan men inschatten in welk stadium van dit proces de patiënt zich bevindt. Dit is echter geen absolute regel. Sommige patiënten hebben een beperkte pijngevoeligheid ter hoogte van het myocard, waardoor ze bij een infarct geen pijn krijgen. Ze blijven met het infarct rondlopen tot er ventrikeltachycardie of -fibrillatie en plotse dood optreedt. Zo'n 75 tot 80% van de gevallen van plotse dood is te wijten aan een acuut coronair incident. Bij patiënten die wél pijn van coronaire oorsprong voelen, onderscheidt men: · Stabiele angina. Een zeer belangrijk kenmerk is hier de voorspelbaarheid van de pijn: de patiënt kan voorspellen wanneer de pijn zal optreden en wanneer hij zal verdwijnen. Een andere voorwaarde om van stabiele angina te spreken is dat de klachten minstens drie maanden bestaan. Net zoals voor ademnood bestaat er voor angina een NYHA-classificatie: o Klasse I: geen beperking van de dagelijkse activiteit (enkel bij zware, langdurige inspanning) o Klasse II: lichte beperking van de dagelijkse activiteit (> dan 1 verdieping stijgen) o Klasse III: ernstige beperking van de dagelijkse activiteit (bij 1 verdieping stijgen) o Klasse IV: geen activiteit mogelijk zonder angina (bij de minste inspanning) · Onstabiele angina (ingedeeld in Braunwald-klassen) o Klasse I: nieuw ontstane of progressief toenemende angina, geen rustangina o Klasse II: rustangina sinds < 1 maand, maar niet de afgelopen 48 uur o Klasse III: rustangina tijdens de afgelopen 48 uur "Deze indeling is minder van belang dan het herkennen van het onstabiele karakter", onderstreept prof. Haine. "Patiënten met stabiele angina kunnen ernstige letsels hebben, met een groot distaal gebied dat ischemie lijdt. Maar het risico op plotse volledige coronaire occlusie is niet zo groot. In die omstandigheden heeft men dus de tijd om naar een cardioloog door te verwijzen, met het oog op aanvullend onderzoek en behandeling. Patiënten met onstabiele angina hebben meestal een plaqueruptuur met beginnende trombusvorming, en moeten daarom spoedeisende hulp krijgen. In deze omstandigheden is het risico hoog dat de trombus in de komende dagen groter wordt en uiteindelijk het bloedvat volledig of bijna volledig afsluit, met een hartinfarct als gevolg. Merk op dat deze patiënten voorafgaand niet altijd een ernstig stenoserende plaque hadden. Dat verklaart waarom ze soms asymptomatisch waren tot de onstabiele angina ontstaat (zie ook kader De relevantie van een voorafgaand negatief onderzoek)." · Bij hartinfarct heeft de patiënt retrosternale pijn sinds meer dan 15 minuten die aanhoudt in rust en niet afneemt bij gebruik van een nitraat. In de praktijk moet men bij retrosternale pijn altijd een acuut coronair syndroom overwegen, zeker als de pijn aanwezig is op het ogenblik van de raadpleging. Als de anamnese niet volledig overtuigend is, moet in de eerste lijn als eerste maatregel een ECG worden afgenomen: · Bij ST-elevatie heeft men te maken met een STEMI (myocardinfarct met ST-elevatie). · Als er geen ST-elevatie aanwezig is, maar het ECG is afwijkend (T-inversies of ST-depressie), moet de patiënt net zo goed worden doorverwezen. Als de troponines stijgen, spreekt men van een non-STEMI (myocardinfarct zonder ST-elevatie). Blijven ze normaal, dan is er sprake van onstabiele angina. Een STEMI ontstaat bij aanhoudende volledige afsluiting van een coronaire arterie. Bij onvolledige en/of voorbijgaande afsluiting treedt een non-STEMI op. Een patiënt meldt zich aan omdat hij pijn op de borst gehad heeft, maar op het ogenblik van het consult is de pijn weg. Wat doet u? In deze situatie is aangetoond dat het afnemen van een ECG in de eerste lijn de mortaliteit doet afnemen, omdat het adequate verwijzing mogelijk maakt. Men mag zich echter niet laten misleiden door een normaal ECG. Het ECG is normaal bij de helft van de patiënten die na een episode van pijn op de borst klachtenvrij op het consult komen, en bij wie uiteindelijk toch een acuut coronair syndroom wordt vastgesteld. Kortom, een afwijkend ECG kan een acuut coronair syndroom aan het licht brengen, maar een normaal ECG sluit het acuut coronair syndroom niet uit. Bij recente suggestieve klachten is het bepalen van de troponines daarom aangewezen. "Wat de plaats van troponines in de eerste lijn betreft, hoort men weleens zeggen dat die test belastend is, omdat men hem moet herhalen", duidt Steven Haine. "Dat is niet altijd zo. Als een patiënt met een hartinfarct in het eerste uur van het incident een troponinedosering krijgt, kan die negatief uitvallen. Dat komt omdat het enige tijd duurt voor de troponines vanuit de necrotische myocardcellen naar het bloed sijpelen. In dat geval moet men de test dus inderdaad herhalen. Maar als de episode van pijn al enkele uren geleden is, mag men er bij een normaal ECG en een negatieve troponinetest van uitgaan dat de patiënt hooguit onstabiele angina heeft. Andersom maakt juist een positieve troponinedosering bij een patiënt met pijn op de borst en een normaal ECG het mogelijk een hartinfarct toch in het licht te stellen. Dringende hospitalisatie is hier dan op zijn plaats." In sommige omstandigheden kan een negatieve troponinedosering een acuut coronair syndroom zelfs zeer onwaarschijnlijk maken: "Neem het voorbeeld van een patiënt die op consult komt nadat hij de dag daarvoor gedurende drie uur continu pijn heeft gehad, zonder onderbreking. Het ECG en de troponinedosering zijn normaal. Drie uur ischemie zonder myocardnecrose, dat is bijna onmogelijk. De pijn is dus zeer waarschijnlijk niet van coronaire oorsprong." Tot slot mogen ook andere gevaarlijke oorzaken van thoracale pijn (aortadissectie, pneumothorax, longembolie,...) niet worden vergeten. En wat is het verdere beleid bij een patiënt die op het ogenblik van het consult pijn op de borst heeft? Dat wordt besproken in het volgende artikel.