...

Molnupiravir was de eerste doorbraak. Het middel werd onderzocht bij ambulante patiënten met lichte tot matige covid-19 en een verhoogd risico op een kwalijke evolutie, die de behandeling startten binnen vijf dagen na het opkomen van hun symptomen. In een gerandomiseerde, placebogec ontroleerde, dubbelblinde studie bracht molnupiravir een significante afname teweeg van het aantal patiënten dat het eindpunt hospitalisatie voor, of overlijden door covid-19 bereikte. Het risico op hospitalisatie werd gehalveerd, zo meldde fabrikant Merck. Molnupiravir kreeg op 4 november van de Britse overheid goedkeuring voor gebruik. Eén dag later communiceerde Pfizer op zijn beurt over een eigen middel, PaxlovidTM, dat het risico op hospitalisatie of overlijden met 89% deed afnemen, eveneens bij patiënten met covid-19 en een hoog risico op een gecompliceerd verloop. Beide geneesmiddelen werden goed verdragen, zonder noemenswaardige bijwerkingen. De wereld leeft op hoop, want de twee antivirale behandelingen lenen zich tot inname door de mond en zouden vrij goedkoop kunnen worden geproduceerd. Maar omdat de studieresultaten nog op publicatie wachten (althans op het ogenblik dat deze krant werd afgesloten), blijven wetenschappers voorzichtig. We beschikken immers niet over gedetailleerde informatie over een aantal eigenschappen van de onderzochte populaties, zoals de leeftijd van de deelnemers en de precieze omschrijving van de co-morbide aandoeningen die als bepalend werden beschouwd voor het verhoogde risico op kwalijke evolutie van covid-19. Bovendien rijst de vraag: voorkómen deze middelen transmissie? Niet onbelangrijk, met het oog op wat de deltavariant ons momenteel voorschotelt. Als men de verspreiding van zeer besmettelijke varianten kan afremmen met de combinatie van vaccins en antivirale middelen, betekent dat een hele stap vooruit. Naast werkzaamheid zijn er nog andere factoren die de bruikbaarheid van de middelen mee kunnen bepalen. Molnupiravir is een nucleosideanaloog, wat betekent dat het een structuur heeft die vergelijkbaar, maar niet identiek is met de nucleosiden aanwezig in nucleïnezuren. Daardoor verstoort het grondig het replicatieproces van het virus. De vrees bestaat echter dat het nucleosideanaloog ook in het DNA van de gastheercel sluipt. Hierover bestaat nog geen duidelijkheid. Paxlovid? is een combinatie van een experimentele proteaseremmer (voorlopig alleen met een codenaam) en ritonavir. Het middel remt de protease van het SARS-CoV-2, die onontbeerlijk is om tijdens de replicatiefase voorlopers van de virale eiwitten te splitsen en ze zodoende in hun uiteindelijke vorm om te zetten. De belangrijkste rol van ritonavir binnen deze combinatie bestaat erin de afbraak van de experimentele proteaseremmer in de lever af te remmen. Als krachtige remmer van cytochroom P450 3A4, verhoogt ritonavir de plasmawaarden van een hele reeks geneesmiddelen, waaronder anticoagulantia, statines, opioïde pijnstillers en benzodiazepines. Dat betekent dat het middel bij heel wat personen mogelijk niet kan worden toegediend. Het zal wat tijd vragen om in de praktijk na te gaan wat de voorzorgen zijn voor een veilig gebruik. De deltavariant is momenteel de doorn in het oog van de vaccins, en mogelijk niet de laatste in de rij. Bij de antivirale middelen is dit in principe geen probleem, omdat de varianten van elkaar verschillen in de structuur van het spike-eiwit, dat het virus helpt in de gastheercel door te dringen. Zoals aangegeven, werken de nieuwe antivirale middelen dieper in de cel, op niveau van de replicatie. Wat wél kan gebeuren, is het ontstaan van resistentie tegen antivirale middelen, zoals dat ook met het hiv het geval is. Experts voorspellen nu al dat we er ook bij het SARS-CoV-2 op termijn alleen zullen komen met een combinatie van antivirale middelen. Een verdere bezorgdheid betreft de toegankelijkheid van antivirale geneesmiddelen tegen het SARS-CoV-2. Deze medicatie is immers vooral belangrijk voor minder welgestelde landen, waar de beschikbaarheid van vaccins beperkt is. Merck heeft een akkoord gesloten met de Medicines Patent Pool van de Verenigde Naties, waardoor generiekenfabrikanten in de betrokken landen molnupiravir kunnen aanmaken. De productie is al aan de gang. De Verenigde Naties zijn ook in overleg met Pfizer. Uiteraard moeten armere landen beschikken over een voldoende hoeveelheid covid-tests, zodat de diagnose kan worden gesteld voor men de antivirale middelen toedient. En ook dat blijft momenteel een knelpunt. Ten slotte zullen de armere regio's ervoor moeten uitkijken dat ze zich niet de loef laten afsteken door de westerse landen, die intussen al met massale bestellingen de productiecapaciteit onder druk zetten.