...

De technologie die daarvoor ontwikkeld werd, wordt weleens bestempeld als een artificiële pancreas, maar de wetenschappelijke benaming is hybrid closed loop system of HCL-systeem, aldus prof. Gillard. "Dit systeem bestaat uit een insulinepomp die in verbinding staat met een glucosesensor. De sensor stuurt continu informatie over de glucosewaarden door, hetzij rechtstreeks naar de pomp, hetzij naar een tussenontvanger. Op basis van een algoritme dat die informatie doorlopend verwerkt, krijgt de pomp instructies over het volume insuline dat moet worden vrijgesteld. Net zoals de bètacel dat doet in fysiologische omstandigheden, zal het systeem de glucosewaarde continu monitoren en de insulineafgifte daaraan aanpassen. Tussen de maaltijden werkt het HCL-systeem zeer goed. Tijdens de nacht zorgt het voor bijna normale glucosewaarden." De bepaling 'hybride' verwijst naar het feit dat er nog altijd een tussenkomst van de patiënt nodig is, met name op het moment van de maaltijden, althans als daar koolhydraten in aanwezig zijn. Op dat ogenblik moet de patiënt bij de pomp of de tussenontvanger melden dat hij koolhydraten gaat opnemen, alsook in welke hoeveelheid. Die tussenkomst is noodzakelijk omdat het HCL-systeem de fysiologische situatie niet volledig kan nabootsen. In fysiologische omstandigheden begint de ('echte') pancreas immers al onmiddellijk met het afscheiden van insuline zodra men koolhydraten in de mond neemt - hij krijgt daarvoor een hormonaal en neuronaal signaal. Dat is een eerste aspect dat met het HCL-systeem afwezig is. Een tweede beperking is dat de pomp insuline subcutaan toedient, en niet onmiddellijk in de bloedbaan. Daardoor komt de insuline nog altijd, zoals bij de pen en de 'gewone' pomp, later in de bloed terecht dan de koolhydraten. Een perfecte synchronisatie, zoals in fysiologische omstandigheden, wordt dus momenteel niet bereikt. "Daarom kunnen we nog niet echt van een gesloten loop spreken, zoals die waarin de fysiologische pancreas functioneert", duidt prof. Gillard. "Het systeem blijft onderhevig aan menselijke fouten. De patiënt moet ook hier schatten hoeveel koolhydraten er in zijn maaltijd zitten, wat niet eenvoudig is. Vergissingen zijn mogelijk. Maar in tegenstelling tot de gewone pomp vereist het HCL-systeem dagelijks slechts drie interventies van de patiënt, want met een kleine tussenmaaltijd kunnen de meeste systemen overweg. Het merendeel van de gebruikers voelen het HCL-systeem als een ware ommekeer aan. Voor het eerst in mijn carrière hoor ik mensen zeggen: nu heb ik een middel ter beschikking gekregen dat mijn rugzak minder zwaar maakt." "De sensor was al een hele vooruitgang. Maar voor het gebruik ervan moest de patiënt een hele reeks vaardigheden aanleren en flink wat voorzorgen nemen. Stel u voor dat iemand in een vergadering zit, en zijn sensor plots een signaal uitzendt omdat hij een glycemie van 300 mg/dl detecteert. Die persoon wordt onvermijdelijk even afgeleid van de vergadering om zichzelf insuline in te spuiten. Met het HCL-systeem bestaat dat risico niet. De pomp regelt zelf het behoud van, of de terugkeer naar een normale glucosewaarde. Het brengen van gemoedsrust is voor patiënten de belangrijkste troef van dit systeem." Er zijn momenteel een vijftigtal HCL-systemen beschikbaar in de wereld. België telt er drie, met verschillende andere in de wacht. Momenteel zijn de HCL-systemen voorzien van pompen met een katheter, maar over een paar maanden zullen de patchpompen in België beschikbaar worden en verwachten we dat een bijkomende groep mensen op een HCL-systeem zal overstappen.Ook de algoritmen worden steeds 'slimmer'. Sommige systemen zijn zelflerend, met andere woorden, ze perfectioneren zichzelf via artificiële intelligentie. Pieter Gillard: "Ingenieurs kunnen op dit ogenblik soms zelf niet meer begrijpen hoe het komt dat het systeem zichzelf aan het verbeteren is. Dat is eigen aan artificiële intelligentie: op zeker ogenblik gaat het systeem een eigen leven leiden. Mijn voorspelling is dat de meerderheid van de patiënten met diabetes type 1 op termijn niet langer een pen maar een pomp zal gebruiken, net wegens het performante karakter van het HCL-systeem. De druk die het geautomatiseerde systeem de patiënt van de schouders neemt, zal alle bezwaren die nu worden geopperd tegen de klassieke pompen waarschijnlijk grotendeels van tafel vegen." Zal zo'n cloosed loop system ooit volledig autonoom werken? "Ik hoop van wel. De vraag is of het systeem dan nog zuiver op insuline zal werken. Er bestaan nu al systemen die naast insuline ook glucagon gebruiken. Dat biedt een extra voordeel. Zoals reeds gezegd leidt de subcutane toediening ertoe dat insuline pas later in het bloed verschijnt dan de koolhydraten uit de voeding. Een mogelijke oplossing bestaat erin op het ogenblik van de maaltijd hogere dosissen insuline toe te voegen, zodat de insuline dankzij een grotere concentratiegradiënt sneller de bloedbaan bereikt. Daarna wordt glucagon vanuit het toestel vrijgesteld om het effect van de verhoogde dosis insuline te compenseren. In Nederland wordt momenteel een systeem met insuline en glucagon uitgetest, dat volledig autonoom is. De patiënt hoeft dus op het ogenblik van de maaltijd geen signaal meer te geven. Volgens de eerste berichten werkt het systeem goed voor een aantal patiënten, maar niet voor iedereen." Prof. Gillard ziet in het domein van de closed loop systems nog een andere oningevulde nood: "Bij de regeling van de glycemie zijn de belangrijkste factoren de inname van koolhydraten en de beschikbaarheid van insuline. Maar een derde factor is bijna even belangrijk en toch geheel afwezig: inspanning, fysiek of mentaal. De huidige systemen meten deze parameter niet, waardoor het algoritme er geen rekening mee kan houden. Als gevolg daarvan zien we dat HCL-systemen tijdens sportactiviteit regelmatig tekortschieten: de patiënt moet zelf zijn glucosewaarde gaan meten en op eigen houtje insuline spuiten als het nodig is, of andersom suiker opnemen. Er bestaan nochtans in de handel al toestellen die inspanning meten, zoals smartwatches. Met de informatie die zo wordt verzameld, moeten we proberen het algoritme van een closed loop system te voeden. Via artificiële intelligentie kan het systeem leren met deze informatie rekening te houden en zich beter aan te passen." Er zijn zowat duizend apps beschikbaar, die allemaal een eigen bestaansreden hebben. Ze helpen de patiënt bijvoorbeeld te berekenen hoeveel koolhydraten zijn maaltijd inhoudt, en hoeveel insuline hij daarom moet inspuiten. Andere apps trekken een rode draad door de omstandigheden waarin de patiënt te hoog of te laag staat. "Ik denk wel dat apps belangrijk kunnen zijn", aldus prof. Gillard. "Zeker omdat de meeste mensen nog een pen gebruiken. Bovendien leven veel patiënten met diabetes type 1 in landen waar de HCL-systemen niet beschikbaar zijn.""In tegenstelling tot de andere technologieën, zijn de apps momenteel het terrein van de patiënten. Zij zijn daarmee bezig. Als arts kan je die evolutie moeilijker volgen. Op dit ogenblik kunnen wij als zorgverlener geen beperkte selectie maken van apps die we onze patiënten willen aanbevelen. Toch zullen we ons over het aanbod buigen. We moeten duidelijkheid krijgen over welke app nuttig is voor welke patiënt. En nagaan óf we bepaalde apps wel moeten aanbevelen. Veel apps zijn bijvoorbeeld ontwikkeld in het buitenland, en daardoor niet toepasselijk op de situatie van een Belgische patiënt. Een Brit eet bijvoorbeeld niet zoals een Belg. Wij zijn hier in België wel bezig met het ontwikkelen van een app die toegespitst is op de Belgische voedingstabellen." In de categorie van de apps kan men ook de gegevensverzameling vermelden. De informatie die door een pen wordt doorgestuurd, kan heel elementair worden opgeslagen. Maar men kan ze ook laten doorstromen naar een intelligente app, die de informatie verwerkt en aan patroonherkenning doet om de patiënt tips te geven.