...

De pseudocodenummers 101990 en 101135 voor telefonische triage bij covidklachten en teleconsultaties in het kader van de zorgcontinuïteit werden vooral door huisartsen gebruikt. Deze codes werden miljoenen keren aangerekend. De Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle voelde huisartsen aan de tand die deze prestaties evenwel echt opvallend veel rekenden. In 2021 alleen werden zo 24 huisartsen bevraagd - bij 13 van hen werd in totaal samen bijna 920.000 euro teruggevorderd. Soms vroeg de DGEC de dossiers van patiënten op om uit te vinden of de bedragen onterecht of onjuist werden aangerekend. Wanneer in een steekproef van pakweg 100 dossiers afwijkingen werden vastgesteld, werd het aandeel foutief gerekende prestaties geëxtrapoleerd naar het geheel van pseudocodes die de arts factureerde. Zo werd dan het totale bedrag ingeschat dat de arts ten onrechte zou hebben gerekend. Het grootste stuk van de teruggevorderde bedragen werd vrijwillig terugbetaald, maar twee artsen kregen een procedure aan hun been. De DGEC onderzocht ook of de ziekenfondsen de huisartsen wel nauwgezet controleerden. De verstrekking 101135 mocht een huisarts maar vijf keer per periode van 30 dagen voor dezelfde patiënt rekenen. De DGEC vroeg ziekenfondsen een lijst op te maken van artsen die te vaak (meer dan vijf keer) deze pseudocodenummers hadden gebruikt. Het geld voor te frequent aangerekende verstrekkingen moesten de instellingen van de artsen terugvorderen. In 2020 en 2021 vonden de ziekenfondsen zo samen 15.257 verstrekkingen die te veel werden gefactureerd - ze vorderden van de artsen in kwestie 305.140 euro terug in 2022. Dit zijn de twee nationale controleonderzoeken waarover het jaarverslag rapporteert. Al klinken de bedragen enorm, het gaat om een erg klein percentage op het totale aantal prestaties. Bij zogenaamde 'evaluatiestudies' focust de DGEC minder op individueel misbruik en meer op het systeem. Zo nam de DGEC de vergoedingen onder de loep die aan tandartsen werden uitbetaald tijdens de pandemie voor persoonlijke beschermingsmaatregelen.Van 4 mei 2020 tot 30 juni 2021 konden tandartsen 20 euro rekenen per afspraak voor een behandeling - met een maximum van 200 keer per maand. Een tandarts kon per maand dus maximaal 4.000 euro rekenen voor beschermingsmateriaal. De DGEC maakt evenwel de rekening op van wat een erg redelijke terugbetaling inhield voor de aankoop van chirurgische maskers, FFP2-kapjes, gelaatsschermen, overschorten, handschoenen enzovoort per maand. De dienst kwam uit op een bedrag van 1.318 euro per maand. In de vergoeding die werd toegekend zat ook nog de aankoop van een luchtzuiveringsapparaat dat tot een paar duizend euro kost - maar dat is een eenmalige uitgave.In het begin van de covidcrisis werden aberrante prijzen betaald voor het schaarse materiaal. De kostenvergoeding voor tandartsen bleek uiteindelijk over het grootste deel van de periode veel te ruim berekend. Pas in juli 2021 werden aan de hand van de evaluatie door de DGEC de premies aangepast. Bovendien werkte de vergoeding mogelijk contraproductief. Sommige tandartsen namen het niet zo nauw met hun bescherming tegen het virus, maar streken toch de premie op. Andere, die rigoureus zichzelf en hun cliënten beschermden, besteedden veel tijd aan de voorzorgsmaatregelen en konden daardoor minder behandelingen rekenen.In 2022 voerde de DGEC 709 controleonderzoeken uit - 614 daarvan betroffen individuele zorgverleners, waaronder 248 artsen. In totaal werd 11,7 miljoen euro teruggevorderd, waarvan er 6,3 miljoen vrijwillig werd terugbetaald. Maar een klein deel van de overtredingen beschouwt de DGEC als bewuste fraude - maar die gaan in 2022 wel over ruim de helft van het teruggevorderde bedrag. Het DGEC telde 244 personeelsleden in 2022. Heel wat personeel ging de afgelopen jaren met pensioen, maar het bestand is opnieuw iets aangegroeid (vergelijk met maar 223 personeelsleden in 2018, in 2013 waren er dat overigens nog 307). Omdat heel wat personeelsleden nog niet zoveel ervaring hebben, investeert de DGEC sterk in opleidingen - zoals over het gebruik van informaticatools. De datacel van de dienst heeft een belangrijke ondersteunende functie. Een Europees netwerk waarvan de DGEC actief deel uitmaakt, onderzoekt de mogelijkheden van de inschakeling van artificiële intelligentie. Het DGEC staat mee in voor de beoordeling van de ziekenfondsen. Een vijfde van de administratiekosten die de ziekenfondsen ontvangen is 'variabel'. Alleen als ze geen fouten maken en de ziekenfondsen het maximum scoren, krijgen ze het volledige bedrag. Het DGEC controleerde in 2022 indicatoren over vier domeinen. Het beoordelen van arbeidsongeschiktheid komt twee keer terug. Maar ook de kwaliteit van de 'New Attest-gegevens' die de ziekenfondsen tegenwoordig aanleveren, heeft de DGEC afgetoetst. Op de acht indicatoren in dit domein (bijvoorbeeld het vermelden van de 'lateraliteit' van bepaalde behandelingen) varieerde het foutenpercentage tussen de ziekenfondsen van 7,5% tot 27%.