Migraine: preventief aanbod omvat meer dan alleen bètablokkers

Een preventieve behandeling van migraine kan worden ingesteld om verschillende redenen. Eén daarvan is dat de hoofdpijn een belangrijke weerslag heeft op de levenskwaliteit. Becijferd houdt dat in dat de patiënt minstens twee invaliderende hoofdpijndagen per maand meldt, ondanks optimalisatie van de aanvalsbehandeling. Voorwaarde voor het instellen van een preventieve behandeling is wel dat de patiënt bereid is iedere dag medicatie te nemen."Daarom zullen patiënten soms een groter aantal invaliderende hoofdpijndagen tolereren vóór ze een preventieve behandeling in overweging willen nemen", duidt prof. Paemeleire. Een tweede indicatie is overgebruik van de aanvalsbehandeling. Sommige patiënten hebben zelf het gevoel dat hun pijn goed onder controle is, maar dan blijkt dat ze dit bereiken door een te frequent gebruik van de aanvalsbehandeling. In dat geval is een preventieve behandeling de enige mogelijkheid om het aantal dagen waarop er aanvalsmedicatie gebruikt wordt, te reduceren. Overgebruik wordt voor paracetamol, aspirine en nsaid's gedefinieerd als een inname op meer dan 15 dagen per maand. Voor alle andere aanvalsbehandelingen ligt de drempel op meer dan 10 dagen per maand. Ten slotte mag nog gezegd dat preventieve medicatie de enige mogelijke aanpak is bij migraine met een storende aura. Een aura kan men immers niet dempen met aanvalsmedicatie.Medicamenteuze opties voor de preventie van migraine omvatten bètablokkers, amitriptyline, topiramaat, candesartan, natriumvalproaat, flunarizine en CGRP-remmende monoklonale antilichamen. Dat aanbod geldt althans voor episodische migraine (voor chronische migraine: zie kader). In België hebben twee bètablokkers de preventieve behandeling van migraine als officiële indicatie: propranolol en metoprolol. Bètablokkers zijn in die indicatie goed ingeburgerd, maar dat blijkt niet het geval te zijn voor andere moleculen. "Een peiling van IPSOS Healthcare wijst uit dat 95% van de huisartsen bètablokkers voorschrijft als eerste preventieve behandeling", stelt Koen Paemeleire vast. "Andere geneesmiddelen komen ver achterop: slechts een derde schrijft topiramaat of amitriptyline voor. Minder dan een kwart heeft flunarizine in de pen." "Nochtans kan de huisarts topiramaat perfect voorschrijven. De terugbetalingscriteria staan dit toe na een mislukte poging met een bètablokker. Amitriptyline wordt vooral veel voorgeschreven in Groot-Brittannië. Bij ons vindt dit middel minder bijval, waarschijnlijk omdat het bijwerkingenprofiel iets minder gunstig is." "Over natriumvalproaat wil ik mij voorzichtig uitlaten. De overgrote meerderheid van de patiënten met migraine zijn vrouwen in de reproductieve fase van hun leven, terwijl natriumvalproaat teratogeen is. Samen met het EMA stelt de European Headache Federation in een publicatie dat natriumvalproaat bij vrouwen in de reproductieve levensfase de laatste optie voor de preventie van migraine zou moeten zijn. Het middel is overigens in die indicatie goedgekeurd door de FDA, maar niet door het EMA." "Een recente meta-analyse bevestigt de doeltreffendheid van flunarizine als preventieve behandeling van migraine, wat hier bij ons door een officiële indicatie wordt bekrachtigd. Candesartan heeft de indicatie niet, maar kent in heel wat hoofdpijncentra wereldwijd een forse opmars. Een vergelijkende studie van candesartan versus propranolol versus placebo heeft de non-inferioriteit van candesartan ten aanzien van propranolol aangetoond. Bovendien kan candesartan bogen op een voordelig bijwerkingenprofiel." "Voor de CGRP-remmers beschikken we niet over vergelijkende studies waaruit zou blijken dat ze werkzamer zijn dan de al langer bestaande middelen. Hun grootste verdienste is dat ze het spectrum van preventieve behandelingen uitbreiden, bovenop hun gunstig bijwerkingenprofiel. Overigens is het een opsteker dat we nu voor het eerst beschikken over middelen die van meet af aan voor migraine ontwikkeld zijn. Het ontwikkelingsproces kwam op gang toen men in de jaren 90 aantoonde dat migraineaanvallen gepaard gaan met het vrijkomen van het neuropeptide CGRP, dat symptomen uitlokt. Men is dus echt bottom-up vertrokken vanuit het ziektemechanisme. Daardoor kunnen we op een elegante manier uitleggen hoe de CGRP-antilichamen migraine voorkómen. Voor de reeds langer bestaande preventieve middelen ligt dat een stuk moeilijker." Bètablokkers worden bij de preventie als eerste optie naar voren geschoven omdat het goed gedocumenteerde en goedkope middelen zijn. Prof. Paemeleire: "Maar eigenlijk zijn al de opgesomde middelen qua doeltreffendheid aan elkaar gewaagd, zodat de behandelingskeuze vooral bepaald wordt door het bijwerkingenprofiel. Bijvoorbeeld, een geneesmiddel dat relatief vaak gewichtstoename veroorzaakt (amitriptyline, natriumvalproaat, flunarizine), is voor heel wat patiënten geen optie. Flunarizine kan soms wat depressie uitlokken en wordt dus meestal vermeden bij patiënten met een voorgeschiedenis van stemmingsstoornissen." "Daarnaast is ook de comorbiditeit belangrijk. De grote klassieker is hier arteriële hypertensie, waarbij vooral de bètablokkers of candesartan in beeld komen. Heeft de patiënt epilepsie, dan zal men in eerste instantie denken aan een anti-epilepticum. Bij een patiënt met depressie gaat de voorkeur waarschijnlijk uit naar amitriptyline." "Verder kunnen een reeks andere factoren relevant blijken, zoals het aantal dagelijkse dosissen of de kostprijs. Vandaar het belang om samen met de patiënt de voor- en nadelen van minstens een paar moleculen te bespreken, zodat hij zijn voorkeuren duidelijk kan maken. Daarom ook is het nuttig dat de huisarts meer dan één preventief middel in de vingers krijgt. Wie twijfelt, kan in onze Europese richtlijn lezen hoe men precies de verschillende vormen van preventieve medicatie opstart (1)."