Hoewel elke vorm van hersenvliesontsteking een diagnostisch en therapeutisch noodgeval is, geldt dit in het bijzonder voor bacteriële meningitis. "In dat geval telt iedere minuut", stelt prof. Leïla Belkhir (UCL) op het 'Back To Med School 2023' congres.
...
Virale meningitis (VM) is ongetwijfeld de meest voorkomende vorm van hersenvliesontsteking (70-80% van de gevallen, meestal veroorzaakt door enterovirus) en gelukkig is het aantal bacteriële hersenvliesontstekingen (BM's) wereldwijd sterk gedaald dankzij de vaccinatie tegen Haemophilus influenzae B, meningokokken type C en pneumokokken (PPV en PCV). Maar toch, gezien de ernst van de ziekte, moet men er bij elke meningitis van uitgaan dat het om een BM gaat, tot het tegendeel bewezen is. De behandeling van deze levensbedreigende urgentie moet onmiddellijk gestart worden, om zo snel mogelijk antibiotica te kunnen toedienen. Zo is het overlijdensrisico op drie maanden ongeveer 15-maal zo groot wanneer de antibioticatherapie pas na drie uur wordt opgestart. Naast het verbeteren van de overleving zal een vroegtijdige behandeling ook het risico op complicaties verkleinen, zoals gehoorverlies, neurologische afwijkingen, cognitieve problemen en de gevolgen van sepsis. De pneumo- en meningokok zijn de voornaamste bacteriële ziekteverwekkers van meningitis. Wat de pathofysiologie betreft, weten we dat een meningeale infectie voortkomt uit: ? een bacteriëmie/viremie die meestal ontstaat vanuit een haard in de neus-keelholte (pneumokok, meningokok, Haemophilus) of het maag-darmstelsel (Listeria), ? of een aangrenzende infectie of besmetting (oorontsteking of sinusitis, louter asymptomatisch dragerschap of als gevolg van een trauma of operatieve ingreep). De etiologie van BM's varieert naargelang de leeftijd en comorbiditeiten. Pneumokokken en meningokokken zijn samen verantwoordelijk voor zo'n 80% van deze hersenvliesontstekingen. Verder is meningitis door H. influenzae B zeldzaam bij ouderen. Concreet wordt BM doorgaans veroorzaakt: ? bij kinderen vanaf de leeftijd van één maand tot het einde van de adolescentie: hoofdzakelijk door meningokokken (vnl. type B), pneumokokken en H. influenzae B (deze laatste wordt steeds zeldzamer dankzij het vaccin), ? bij volwassenen, in volgorde van afnemende frequentie: door pneumokokken, meningokokken, groep-B-streptokokken en Listeria. Meningokokkenmeningitis komt bijzonder vaak voor in een bepaald deel van Afrika, in die mate dat men spreekt van een 'meningitisgordel'. Het moet reizigers ertoe aanzetten zich te laten vaccineren wanneer ze onder bepaalde omstandigheden naar deze regio afreizen. In België is de prevalentie van dit type meningitis sinds 2008 stabiel, met zo'n 100 gevallen/jaar. Uit de laatste beschikbare cijfers (2021) blijkt dat serogroep B dominant blijft (62,5%), terwijl serogroep Y afneemt (4,1%) en serogroep W toeneemt (29,2%). Deze laatste twee groepen waren in 2021 samen goed voor een derde van de gevallen.(1) Pneumokokkenmeningitis heeft vaak een zeer acuut begin. Tot de risicofactoren behoren o.a. KNO-infecties, chronisch ethylisme, diabetes, asplenie en een hoge leeftijd. Meningitis door Listeria monocytogenes komt vooral voor bij zestigplussers, zwangere vrouwen, diabetespatiënten en bij personen met een verzwakt immuunsysteem of die corticosteroïden innemen. Ten slotte komt meningitis door H. influenzae B vooral voor bij kinderen jonger dan 5 jaar (hoewel vaccinatie de situatie sterk verbeterd heeft), bij mensen met een alcoholverslaving, diabetespatiënten en patiënten met multipel myeloom. Tekenen die wijzen op meningeale prikkeling zijn: ? koorts, ? nekstijfheid, ? forse hoofdpijn, die verergert door blootstelling aan lawaai (fonofobie) en licht (fotofobie), ? plotseling overgeven (projectielbraken). Prikkeling van de hersenvliezen leidt tot aanhoudende, pijnlijke nekstijfheid, waarbij de verhoogde spierspanning de anteflexie van het hoofd beperkt.Prikkeling van de hersenvliezen kan ook worden aangetoond in rugligging:? a.d.h.v. het teken van Kernig, dat getest wordt in liggende houding door het bovenbeen over het bekken te buigen tot 90°, waarna er een pijnlijke weerstand ontstaat tegen het strekken van het been in deze positie, ? a.d.h.v. het teken van Brudzinski, waarbij men het hoofd van de patiënt vooroverbuigt, waarop die de knieën reflexmatig optrekt. Meningitis kan ook gepaard gaan met: ? een veranderd bewustzijn, sufheid, ? huiduitslag en petechiën (in respectievelijk 63% en 89% van de meningokokkenmeningitis), ? septische shock (10 tot 25% van de gevallen), ? een viraal ziektebeeld, maag-darmklachten (enterovirus), parotitis of zelfs genitale herpes. Toch is voorzichtigheid geboden, want "de afwezigheid van de klassieke symptomen en verschijnselen laat niet toe een BM uit te sluiten bij volwassenen", legt professor Belkhir uit. "Bij klinische verdenking moet een lumbaalpunctie (LP) verplicht de diagnose helpen uitsluiten." Een diagnostische LP moet dus met spoed worden uitgevoerd (evt. voorafgegaan door een hersenscan, onder meer in geval van epileptische aanvallen, focale neurologische uitvalsverschijnselen of bewustzijnsstoornissen). Als de diagnostische work-up niet binnen één uur na opname van de patiënt kan plaatsvinden, moet men al vóór de LP een probabilistische antibioticabehandeling starten. De diagnose kan bevestigd worden aan de hand van de hersenvocht-monsters, waarop men verschillende (biochemische, cytologische en microbiologische) onderzoeken uitvoert. Na afname van de liquor moeten de buisjes met spoed naar het laboratorium worden overgebracht. Contra-indicaties voor het verrichten van een LP zijn een verhoogd risico op bloedingen (antistollingsbehandeling of trombocytopenie < 50.000/mm3), tekenen die kunnen wijzen op een verhoogde intracraniële druk, een snelle neurologische achteruitgang, septische shock/diffuse intravasale stolling, purpura of een ernstige immunosuppressie. De resultaten van de LP verkrijgt men idealiter binnen het uur, met de cytologische en biochemische analyses en een Gram-kleuring. De biochemie omvat het eiwitgehalte (> 200 mg/dl i.g.v. BM), het glucosegehalte (< 40 mg/dL i.g.v. BM, of minder dan 40% van de bloedglucose) en het melkzuurgehalte (vaak > 3 mmol/L i.g.v. BM). Het aantal witte bloedcellen bedraagt meestal 100-10.000/mm3 als het om een BM gaat, met een overwicht aan neutrofielen, een positieve Gram-kleuring in 70-90% van de gevallen, en een positieve kweek in ongeveer 80% van de gevallen. Als het daarentegen om een VM gaat, toont de LP eerder lymfocyten aan in de liquor, een normaal glucose- en melkzuurgehalte, een verhoogd eiwitgehalte en, uiteraard, een negatieve Gram-kleuring en bacteriekweek. PCR-analyse betekent een grote vooruitgang voor de diagnose van infectieuze meningitis: in ongeveer een uur tijd kan ze tal van ziekteverwekkers identificeren, zowel bacteriën, virussen als cryptokokken. De empirische behandeling van een buiten het ziekenhuis opgelopen hersenvliesontsteking, bij volwassenen van minstens 16 jaar die geen bijzondere risicofactoren vertonen, bestaat uit ceftriaxon +/- amoxicilline (tegen Listeria). Meropenem +/- cotrimoxazol kan overwogen worden in geval van allergie. Wat de duur van de antibioticakuur betreft, adviseren de huidige richtlijnen 10 tot 14 dagen voor pneumokokken, 7 dagen voor meningokokken, 7 tot 10 dagen voor H. influenzae, minimaal 21 dagen voor listeriose, en minimaal 14 dagen i.g.v. een negatieve kweek. Daarnaast is het belangrijk om corticoïden toe te dienen (idealiter) vóór de eerste dosis antibiotica, aangezien het vooral de ontstekingsreactie is die verantwoordelijk is voor complicaties en het risico op overlijden. Deze inflammatoire toestand wordt bovendien tijdelijk versterkt door antibiotica-geïnduceerde bacteriële lysis. Dit maakt de a priori contra-intuïtieve toediening van dexamethason nuttig, zeker als de ziekteverwekker in kwestie een pneumokok is. De verdere behandeling met dexamethason zal afhangen van het soort ziektekiem dat uit de LP naar voren komt. Virale hersenvliesontsteking heeft doorgaans een acuut begin en een mild ziekteverloop, met een normaal bewustzijn en zonder focale symptomen. Ook het bloedonderzoek is meestal relatief normaal, met matig verhoogde ontstekingswaarden. We moeten dan vooral denken aan het enterovirus, herpes simplex in geval van een genitale infectie, herpes zoster bij gordelroos en hiv. De liquor is helder, niet-purulent en heeft een normaal glucosegehalte. Houd bij VM altijd het herpesvirus in het achterhoofd. Hoewel de meeste VM's een spontaan gunstig verloop kennen, is het immers belangrijk om elke meningitis of meningo-encefalitis die vermoedelijk van herpetische oorsprong is, snel te behandelen met aciclovir.