...

Dyslipidemie is een algemene term, waarbij uiteraard een onderscheid moet worden gemaakt tussen een aantal waarden, zoals totale cholesterol, LDL, HDL, triglyceriden, lipopro-teïne A [lp(a)] en apolipoproteïne B. Om in het bos de bomen te herkennen, is enige verduidelijking meer dan welkom. De European Society of Cardiology heeft op zijn jongste congres dan ook nieuwe richtlijnen voorgesteld, die in deze krant reeds ruimschoots werden toegelicht (zie AK 2600).Ter herinnering: hierbij de tabel met de risicoscores volgens leeftijd, bloeddruk, rookgewoonte en cholesterolconcentratie (1mmol/L = 38,67mg/dL), en de recente streefwaarden voor LDLcholesterol.De belangrijkste boodschap is dat zowel voor primaire als secundaire preventie, de streefwaarden van LDL steeds lager zijn, met als algemeen motto: "the lowest is the best". Wat is dan voor de huisarts de beste strategie? We vroegen het aan endocrinologe prof. Ann Mertens, kliniekhoofd in de lipidenkliniek van het UZ Leuven."Bij dyslipidemie blijft de eerste en belangrijkste aanbeveling, naast rookstop en betere voedingsgewoonten, ook lichaamsbeweging en gewichtscontrole. Met een aangepast dieet kan de LDLwaarde tot 20% verlaagd worden. De overige 80% is genetisch bepaald en kan dus enkel met medicatie worden verminderd", aldus de endocrinologe.De tabel voor risicobepaling is regiospecifiek, en houdt rekening met de cardiovasculaire mortaliteit in de betrokken landen. Met deze tabel kan het precieze risico op overlijden binnen de volgende tien jaar door cardiovasculaire pathologie worden bepaald, rekening houdend met een aantal factoren, zoals leeftijd, geslacht, rookgewoonte, bloeddruk en waarde van totaal cholesterol. "Aan de hand van deze tabel kunnen risicopatiënten worden geïdentificeerd en kan de huisarts aan zijn patiënten de nodige uitleg geven over het belang van een aangepaste levenshygiëne opdat ze op hogere leeftijd niet in de 'rode' of 'donkerrode' zone terechtkomen. Indien nodig wordt hen een statine voorgeschreven. Naargelang het risico moet het LDL volgens de nieuwe richtlijnen niet alleen een bepaalde streefwaarde halen, maar moet het ook tegelijkertijd met 50% dalen".Moeten bij patiënten op hogere leeftijd nog statines worden voorgeschreven? "Ja, zeker als het secundaire preventie betreft. In primaire preventie moet bij patiënten > 75 jaar rekening gehouden worden met mogelijke interacties met andere geneesmiddelen, vermits deze patiënten vaak ook voor diverse andere pathologieën worden behandeld en een verminderde nierfunctie kunnen hebben. Gebruik van lage dosis statine is dan vaak voldoende en indien mogelijk kan de dosis opgetitreerd worden."Een veel besproken bijwerking van statines is spierpijn, waarvan de prevalentie nogal variabel is. In geblindeerde, gerandomiseerde placebogecontroleerde studies is er geen of slechts een kleine rapportering van statinegeïnduceerde spierpijn. In observationele studies daarentegen zijn patiënten niet geblindeerd voor het geneesmiddel dat ze krijgen en rapporteren 10 tot 15% van de statinebehandelde patiënten spierpijn of spierzwakte.De spierpijn komt doorgaans symmetrisch voor en blijft achterwege wanneer het statine gestopt wordt. Een verhoogde creatine-kinase (CK) i s doorgaans niet aanwezig. Met hydrofiele statines, zoals pravastatine en rosuvastatine, komt deze bijwerking minder vaak voor dan met lipofiele statines, zoals atorvastatine en simvastatine. Ingeval van spierklachten met of zonder CK-verhoging, adviseert men om te switchen naar een minder lipofiel statine of gebruik te maken van een lagere dosis statine in combinatie met ezetimibe. Als laatste kan men de medicatie verminderen naar 2 of 3 innames per week ('alternate day dosing'). Bij het gebruik van hoge dosissen van krachtige statines zoals atorvastatine en rosuvastatine werden in meta-analyses meer nieuwe gevallen van type 2-diabetes vastgesteld. Het bleek vooral te gaan om oudere patiënten en personen die meerdere risicofactoren voor type 2-diabetes vertoonden, zoals overgewicht of insulineresistentie.Familiale hypercholesterolemie (FH) blijkt vaker voor te komen dan eerder gedacht. De prevalentie bedraagt één op de 250 à 300. Bij vaststellen van een erg hoog LDL-cholesterol (>190 mg/dL zonder therapie) is een familiale anamnese naar vroegtijdige cardiovasculaire gebeurtenissen een belangrijk gegeven. De diagnose van FH wordt gesteld aan de hand van de DLCN (Dutch Lipid Clinic Network) score. Bij een score >8 punten kan de diagnose van FH met zekerheid gesteld worden. Bij ?8 punten is eventueel bijkomend genetisch onderzoek aangewezen. Voor patiënten met bevestigde FH waarbij de klassieke medicatie (statine + ezetimibe) niet volstaat om de target LDL-waarde te bereiken, beschikken we sinds 2015 over monoklonale antilichamen, de PCSK9-inhibitoren, die enkel na gemotiveerde aanvraag van een specialist worden terugbetaald. Er zijn 2 producten op de markt: alirocumab en evolocumab. De patiënt kan het product zelf om de 2 weken subcutaan inspuiten. "Familiale hypercholesterolemie is een 'silent killer', die reeds vanaf jonge leeftijd moet worden erkend en behandeld," voegt prof. Mertens er aan toe.In de lipidenkliniek worden niet alleen patiënten behandeld met een verhoogd cardiovasculair risico en hypercholesterolemie, maar ook patiënten met hypertriglyceridemie, metabool syndroom, obesitas, diabetes, statine-intolerantie, en voorgeschiedenis van rhabdomyolyse. Ze worden verwezen door cardiologen, neurologen, vaatchirurgen en huisartsen.Hypertriglyceridemie is doorgaans het gevolg van overmatige vet- en alcoholconsumptie en overgewicht, met verhoogd risico op pancreatitis. Levensstijlaanpassingen met gezonde voeding, achterwege laten van alcohol en meer lichaamsbeweging vormen de basisbehandeling. Ook bij hypertriglyceridemie worden statines als eerste voorgeschreven, eventueel in combinatie met een fibraat of omega 3-vetzuren.