...

De recentste richtlijn rond hypertensie van de European Society of Cardiology (2018) wijdt een apart hoofdstuk aan ouderen - 'older patients' wordt hier gedefinieerd als > 65 jaar. Hoewel de consensustekst duidelijk zegt dat de behandeling van hypertensie ook in deze leeftijdsgroep nodig is met het oog op de preventie van cardiovasculair lijden, wordt aanbevolen de systolische bloeddruk niet onder de 130 mmHg te laten dalen. Het panel vreest voor een gestoorde orgaanperfusie op een achtergrond van atherosclerose en voor orthostatische hypotensie, met valpartijen als gevolg.In 2015 werd de grootschalige SPRINT-studie gepubliceerd. Deze studie vergeleek het effect van een standaardbehandeling, waarbij men streefde naar een systolische bloeddruk < 140mmHg, met een intensieve behandeling die de bloeddruk lager dan 120mmHg moest doen zakken. De populatie bestond uit patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico (maar geen diabetes).De tussentijdse resultaten wezen op significante afname van de cardiovasculaire morbiditeit en sterfte, alsook de algemene sterfte, in de groep met de intensieve behandeling versus de klassieke behandeling. De gemiddelde systolische bloeddruk bedroeg 136mmHg in de klassiek behandelde groep, en 121mmHg in de intensief behandelde groep.De studie werd vroegtijdig stopgezet, omdat het verschil al snel tot uiting kwam. Er waren wel meer ongewenste effecten in de intensief behandelde groep, zoals hypotensie, syncope en acuut nierfalen. De studie werd uitgevoerd in een brede leeftijdsgroep, met een ondergrens van 50 jaar en een gemiddelde van 68 jaar.Onderzoekers voerden een deelanalyse van deze resultaten uit bij alle deelnemers ouder dan 80 jaar, met een gemiddelde van 84 jaar. De meeste van deze deelnemers hadden drie of meer chronische ziekten. De resultaten werden gepubliceerd in Journal of the American Geriatric Society.Ze wijzen uit dat een intensieve behandeling met een streefwaarde < 120mmHg ook bij tachtigers het risico van fatale en niet-fatale cardiovasculaire incidenten deed afnemen, samen met de algemene sterfte. Bovendien zag men een afgenomen risico op het ontstaan van mild cognitive impairment, maar er was geen verschil in risico op dementie tussen beide groepen.De intensieve behandeling bracht een verhoogde incidentie van acuut nierfalen met zich mee maar het oorspronkelijke SPRINT-rapport vond in de hele populatie geen bewijzen van ernstige blijvende nierschade gerelateerd aan de intensieve behandeling. Belangrijk is dat de intensieve behandeling in de subgroep van de 80-plussers, net zoals in de volledige populatie, geen verhoogd risico van valpartijen met verwondingen uitlokte.Even belangrijk is dat het gunstige effect van de intensieve behandeling zich selectief voordeed bij mensen met een goed cognitief functioneren. Personen met een minder goed cognitief functioneren hadden andersom meer cardiovasculaire incidenten en sterfte met de intensieve dan met de klassieke behandeling.Het cognitieve functioneren werd beoordeeld met de Montreal Cognitive Assessment (MoCa), waarbij een score van 18 of lager een minder goed cognitief functioneren aangaf. De auteurs bevelen dus aan rekening te houden met het cognitieve potentieel van de patiënt bij het voorschrijven van (intensieve) medicatie tegen hypertensie. Een pasklare methode om dit gegeven te operationaliseren, is momenteel niet voorhanden.Iets meer dan 60% van de tachtigers in de SPRINT-studie haalden een score die wees op een goed cognitief functioneren. Een ander criterium voor leeftijdsgebonden kwetsbaarheid, met name de stapsnelheid, bleek geen invloed te hebben op de resultaten van de behandeling. Eerdere studies hebben helemaal geen effect gevonden van kwetsbaarheidsscores op het effect van een intensieve behandeling tegen hypertensie.De auteurs sluiten hun publicatie af met een paar kanttekeningen. De meeste personen in deze deelanalyse zaten in de leeftijdsgroep tussen 80 en 85 jaar. Slechts 3% was ouder dan 90 jaar. Het is dus raadzaam de resultaten te beschouwen als toepasselijk op patiënten jonger dan 85 jaar.Om een realistisch beeld te krijgen van wat in de praktijk mogelijk is, moet men bovendien voor ogen houden dat men in de groep met intensieve behandeling weliswaar een systolische waarde < 120mmHg beoogde, maar dat de tachtigers in deze groep een gemiddelde waarde van 125mmHg haalden. Minder dan 10% van hen bleef systematisch onder 120mmHg.De deelanalyse toont aan dat lagere streefwaarden bij de behandeling van hypertensie nuttig en veilig kunnen zijn bij personen van rond de 80 jaar. Het verder verfijnen van behandelingsalgoritmes aan de hand van individuele kenmerken, is de volgende stap.