...

Lachgas of stikstofdioxide wordt niet alleen medisch toegepast voor sedatie of het induceren van algemene anesthesie, maar kent ook een breed gebruik bij restaurateurs en in de voedingsindustrie. Het product is vrij gemakkelijk te verkrijgen, want de verkoop is niet gereglementeerd. Recreatief gebruik beoogt het acuut opwekken van een roes. Bij overmatig gebruik ziet men in de acute fase de typische klachten veroorzaakt door zuurstoftekort: hoofdpijn, duizeligheid, verwardheid en syncope.Bij chronisch gebruik treedt een vitamine B12-tekort op, omdat stikstofdioxide het kobaltatoom vervat in vitamine B12 oxideert. "De rol van vitamine B12 in het lichaam is nog niet volledig opgehelderd", weet dr. Vanherpe. "Vitamine B12 komt tussen op verschillende niveaus, zowel in het mitochondriale metabolisme als bij de DNA-synthese en de methylering. Dat betekent dus een brede impact op de cel." Vitamine B12-tekort veroorzaakt hematologische en neurologische afwijkingen, die niet per se hoeven samen te vallen bij een patiënt. Beide categorieën afwijkingen kunnen apart voorkomen. Hematologisch veroorzaakt vitamine B12-tekort megaloblastische anemie, trombocytopenie en leukopenie. Op neurologisch vlak ontstaat demyelinisatie, zowel in het centraal als in het perifeer zenuwstelsel. De perifere neuropathie zou ook deels gerelateerd zijn aan een ischemische component, maar hierover blijven nog veel vragen onbeantwoord. In het centraal zenuwstelsel treedt typisch gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg (subacute combined degeneration of the spinal cord) op. Hierbij raken de posterolaterale kolommen beschadigd, hoofdzakelijk op cervicaal niveau, soms met uitbreiding naar het thoracale segment. Deze structuren staan in voor de tactiele gevoeligheid, de proprioceptie en de vibratiezin. "In de context van chronisch recreatief gebruik van lachgas zien we jonge twintigers die in een paar weken tijd geëvolueerd zijn van een volledig normaal functioneren naar de noodzaak om zich in een rolstoel te verplaatsen", schetst de Mechelse neurologe. "Ze melden vaak tintelingen in de voetzolen, gevoelsstoornissen in de onderste ledematen en moeilijkheden om te stappen of de trap op te gaan. Soms zijn er ook tintelingen in de handen en stoornissen van de fijne motoriek. Ze hebben een atactisch gangpatroon met evenwichtsstoornissen en soms ook wat krachtsverlies. De belangrijkste differentiële diagnose van dit subacute beeld is het syndroom van Guillain-Barré." In ernstige gevallen tast vitamine B12-tekort niet alleen het ruggenmerg maar ook de hersenen aan. Bij jongeren met chronisch gebruik van lachgas zijn zeer uiteenlopende, weinig specifieke neuropsychiatrische beelden beschreven, zoals gemoedsstoornissen en psychotische verschijnselen. Bij ouderen kan vitamine B12-tekort bijvoorbeeld ook een rol spelen in neurocognitieve achteruitgang. Gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg wordt in het licht gesteld aan de hand van de anamnese, het klinisch onderzoek, een MRI van het cervicale ruggenmerg (beelden met vetsuppressie) en eventueel een MRI van de hersenen.De biochemische diagnose wordt gesteld op basis van testing van bloed en urine. Pieternel Vanherpe: "Er blijven nog wat grijze zones bestaan rond de beste methode om vitamine B12-tekort aan te tonen. We weten bijvoorbeeld dat patiënten met een functioneel vitamine B12-tekort niet altijd verlaagde waarden van vitamine B12 in het bloed hebben. De meeste patiënten hebben zelfs een randnormale waarde. Daarom doseren we andere stoffen, zoals methionine en methylmalonzuur. Vitamine B12 treedt in het metabolisme op als cofactor voor de omzetting van deze twee substanties. Daardoor stijgt bij een tekort hun waarde in het bloed. Maar ook hier zijn niet alle vragen naar gevoeligheid en specificiteit beantwoord. We zijn onze eigen dia- gnostische methode aan het uitschrijven in het kader van een voortschrijdend debat rond deze kwestie." "Vitamine B12-tekort kunnen we in verband brengen met het gebruik van lachgas als we er expliciet naar vragen", aldus dr. Vanherpe. "Mensen geven dan meestal toe dat ze lachgas hebben gebruikt, maar niet wisten wat de gevolgen konden zijn."En toen waren daar die twee jonge patiënten met een beeld dat suggestief was voor gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg en een bloedanalyse die wees op een vitamine B12-tekort. Ze hielden allebei vol dat ze geen lachgas hadden gebruikt... "In eerste instantie hebben we andere oorzaken van vitamine B12-tekort uitgesloten, zoals bacteriële overgroei, pernicieuze anemie, een veganistisch dieet, bepaalde medicatie. Niets bood een verklaring voor het tekort bij onze patiënten. Zo rees de hypothese van een passieve inhalatie van lachgas. We weten immers dat geïnhaleerd lachgas door de gebruiker bijna volledig opnieuw wordt uitgeademd. Het kan dus - overigens kleurloos en reukloos - in stijgende concentraties in een lokaal aanwezig blijven. Bij navraag bevestigden beide patiënten dat ze regelmatig deelnamen aan feestjes waarbij in een gesloten ruimte lachgas in gasflessen werd gebruikt." "Eén van onze collega's is bedreven in de neurotoxicologie en kwam erachter dat lachgas vrij zwaar is. Het blijft dus in een lokaal enige tijd boven de vloer hangen, in plaats van zich gelijkmatig over de ruimte te verspreiden. Anders gezegd, iemand die op de vloer of op een stoel zit, kan met verhoogde concentraties in aanraking komen als er in dat lokaal een fles lachgas aangebroken wordt.""We lazen in de literatuur vanaf welke concentratie lachgas in de lucht toxisch wordt. Er zijn eigenlijk niet zo'n grote hoeveelheden voor nodig. Ongeveer 45 klassieke gaspatronen voor de slagroomspuit volstaan om in een gewone leefruimte toxische concentraties tot stand te brengen. We denken dat jongeren op een feestje gemakkelijk aan die hoeveelheid komen. Als je op vrijdagavond langs de Antwerpse kaaien loopt, zie je honderden van die patronen liggen. We hebben natuurlijk geen volledige zekerheid dat onze twee patiënten hun vitamine B12-tekort via dit mechanisme opliepen, maar het is een redelijke hypothese. In ieder geval loont het de moeite deze eventualiteit onder ogen te zien bij een onverklaard vitamine B12-tekort, zeker als de patiënt een jongere persoon is."