Laatste consensus rond glycemiecontrole

Eén van de auteurs is prof. Chantal Mathieu, diensthoofd endocrinologie in het UZ Leuven en vicevoorzitter van de EASD. Ze geeft ons de hoofdpunten mee."We spreken over een consensus en niet over guidelines, omdat die laatste een zeer specifieke definitie hebben en rekening houden met economische factoren. Wij hebben ervoor gekozen om dat niet te doen. De bedoeling is dat ieder land de consensus vertaalt naar de eigen mogelijkheden", legt prof. Mathieu uit. "De consensus van 2018 was best revolutionair. Toen werd voor het eerst gekeken naar rechtstreekse orgaanbescherming als aanvulling op de glycemiecontrole en stelde men de patiënt centraal in de behandeling. Deze editie bouwt hierop verder."Voor elke patiënt moeten we een individueel behandelplan opstellen dat rekening houdt met de persoonskarakteristieken. De eventuele aanwezigheid van cardiovasculaire en renale verwikkelingen of van overgewicht spelen een cruciale rol in de selectie van de behandeling, net zoals de levensverwachting. Het doel van die behandeling is dubbel: (acute en chronische) complicaties tegengaan en de levenskwaliteit optimaliseren.De patiënt krijgt mee beslissingsrecht. Hij of zij staat niet alleen centraal in het behandelplan, maar maakt ook actief deel uit van het team dat de hyperglycemie aanpakt. In dat opzicht is een degelijke diabeteseducatie essentieel. "Daarnaast moeten we overwegen om niet langer over een patiënt te spreken, maar over een persoon die leeft met diabetes type 2", merkt prof. Mathieu op. "Die mensen voelen zich vaak niet ziek, maar moeten wel dagelijks omgaan met deze chronische aandoening." Een gezonde levensstijl blijft elementair. Het gaat dan om voldoende beweging en gezonde voeding, maar dit jaar werd ook een gezond slaapritme opgenomen in de consensus. "Nieuw onderzoek toont aan dat te weinig slaap of een onregelmatig slaappatroon insulineresistentie in de hand werkt en zo het risico op type 2-diabetes en cardiovasculair lijden vergroot", zegt prof. Mathieu.Wellicht de belangrijkste boodschap van het rapport: we maken niet langer de keuze tussen glycemiecontrole en cardiovasculaire en renale protectie. We doen meteen beide. "Als je iemand met type 2-diabetes voor je hebt, vraag je dan meteen af of er sprake is van atherosclerose (of een verhoogd risico erop), van hartfalen of van chronisch nierlijden. Zo ja, schrijf dan meteen een SGLT2-inhibitor of een GLP1-agonist voor. Daarnaast pak je de hyperglycemie aan, bijvoorbeeld met metformine. Maar deze gevallen vragen ook om medicatie die hart en nieren beschermen, van meet af aan", aldus prof. Mathieu. Agressief of beter proactief zijn, luidt het advies. De keuze tussen de twee klassen hangt van een aantal zaken af. Bij hartfalen valt de keuze op SGLT2-inhibitoren. In geval van atherosclerose of chronisch nierlijden kunnen beide, en dan kijk je naar de tolerantie. Misschien heeft de patiënt last van schimmelinfecties met SGLT2-remmers, of van nausea onder GLP1-agonisten.Een belangrijke kanttekening: deze aanbevelingen houden geen rekening met de Belgische terugbetalingscriteria. "In België moeten we verplicht via metformine gaan. Ook worden SGLT2-inhibitoren enkel terugbetaald wanneer het HbA1c-gehalte (onder metformine) boven 7% ligt. Voor GLP1-agonisten moet die waarde hoger dan 7,5% liggen en moet de BMI hoger zijn dan 30 kg/m2", licht prof. Mathieu toe. "In het geval van hartfalen worden SGLT2-inhibitoren wel meteen terugbetaald." Als je de glycemiewaarden niet onder controle krijgt (geïndividualiseerd HbA1c-gehalte, meestal < 7%), moet je combineren. Wanneer de combinatie van metformine en een SGLT2-inhibitor of GLP1-agonist niet volstaat, dan combineer je idealiter de drie. "Maar opnieuw, dit wordt in België (nog) niet terugbetaald. Voorlopig gaan we dan voor een combinatie met andere producten, zoals sulfonylurea of thiazolidinediones", zegt prof. Mathieu."Zeker bij jonge mensen moet je durven streng zijn met de waarden. Klinische inertie blijft een valkuil", benadrukt ze nog. "Durf omgekeerd ook insuline of sulfonylurea afbouwen, bijvoorbeeld bij mensen met een beperkte levensverwachting. In rusthuizen ligt de focus vaak nog op het fijn titreren van de insulinedosis, terwijl het in dat geval belangrijker is om hypo's te vermijden." Soms moet je een therapie dus durven in vraag stellen, en bijsturen. Glycemieverlaging is belangrijk, gewichtsreductie is dat ook. Ga voor geneesmiddelen die naast de bloedsuiker ook het gewicht verlagen, zoals de GLP1-agonisten semaglutide of dulaglutide.Een laatste element dat in de consensus naar voren komt, is de groeiende rol van technologie. "Sensoren die de glycemie (continu) monitoren zijn zeer nuttig, zeker voor mensen met type 2-diabetes die insuline krijgen. Ze helpen om de doses te bepalen, hypo's te voorkomen en ze werken motiverend", zegt prof. Mathieu. Daarnaast kunnen verschillende apps de mensen begeleiden in hun educatie, koolhydraten helpen tellen of de bloedsuikerwaarden bijhouden.Educatie, motivatie om de persoon mee aan boord te krijgen, glycemiecontrole, gewichtscontrole, cardiovasculair risicomanagement én rechtstreekse orgaanbescherming: alle factoren moeten voor iedere patiënt bekeken worden. "Als auteur van de consensus had ik steeds onze huisartsen voor ogen bij boodschappen van holistische, multidisciplinaire en geïntegreerde zorg. Onze huisartsen weten dat ze diëtisten, educatoren en endocrinologen kunnen raadplegen, en ze doen dat ook. Het is bewezen dat een goede samenwerking tussen huisarts en specialist onontbeerlijk is. Ik kon voorbeelden geven uit de zorgtrajecten en zeggen: "Wij doen dit al". Dat maakte mij extreem fier. Alleen de Belgische terugbetalingscriteria volgen nog niet altijd. Hopelijk komt daar verandering in", besluit prof. Mathieu.