...

Als diensthoofd van de Vrouwenkliniek van het UZ Gent en expert op vlak van endometriose weet prof. Weyers als geen ander wat er zich afspeelt binnen dit domein. "Artsen zijn al veel alerter geworden voor de symptomen die kunnen wijzen op endometriose", begint prof. Weyers. "Toch blijft het een miskend probleem. Pijnlijke maandstonden bij jonge meisjes worden nog vaak beschouwd als 'normaal'. Ouders trekken niet aan de alarmbel, zorgverleners schrijven alleen symptoombestrijders voor. En dit terwijl een vroegtijdige, hormonale onderdrukking van endometriose net cruciaal is voor de prognose." Het meest erkende ontstaansmechanisme van endometriose is het fenomeen van retrograde menstruatie, waarbij menstruatiebloed terugvloeit via de eileiders tot in de buikholte. Dat bloed bevat afgestoten cellen van het baarmoederslijmvlies die wel nog vitaal zijn en zich kunnen innestelen, meestal ter hoogte van het kleine bekken, maar in uitzonderlijke gevallen ook op afstand, zoals in littekens, op het middenrif of in de longen. Waarom retrograde menstruatie bij de ene vrouw tot endometriose leidt en bij de andere niet, is niet duidelijk. "Genetische factoren en omgevingsfactoren spelen alvast een rol. Een aantal studies toont ook een verband aan met voeding", merkt prof. Weyers op. Endometriose heeft drie verschijningsvormen. Het kan gaan om (chocolade)cysten op de eierstokken, om oppervlakkige, puntvormige, peritoneale letsels of om diep infiltrerende endometriose (DIE), waarbij knobbels of noduli ontstaan in de wand van omliggende organen. De endometriosehaarden kunnen naargelang hun locatie en activiteit allerlei klachten geven, zoals invaliderende dysmenorroe, stoelgang- en plasproblemen, dyspareunie, maar ook fertiliteitsproblemen. "Bij vrouwen met verminderde vruchtbaarheid gaat de prevalentie van endometriose naar 20-25%, en dat is zonder twijfel nog een onderschatting", aldus de gynaecoloog. De huisarts is ideaal geplaatst om endometriose op te sporen. "Een goede anamnese kan al doorslaggevend zijn", onderstreept prof. Weyers. "Over welke graad van dysmenorroe spreken we? Hoe vaak moeten de meisjes pijnstilling innemen? Is er sprake van school- of werkverzuim? Hebben ze ook darm- of blaasproblemen rond de menstruatie? En als de jonge vrouwen seksueel actief zijn, is ook diepe dyspareunie een belangrijke parameter die in de richting van endometriose kan wijzen. De hoeveelheid bloedverlies is daarentegen niet relevant voor deze diagnose." Naast een gerichte anamnese, is ook een bimanueel gynaecologisch onderzoek erg zinvol. "Cysten of knobbeltjes ter hoogte van de vagina en de baarmoederhals zijn vaak goed voelbaar. Bij twijfel is een aanvullende echografie aangewezen", voegt prof. Weyers toe. Anamnese, klinisch onderzoek en echo: deze drie, niet-invasieve zaken oriënteren de diagnose al in meer dan 90% van de gevallen. Twee ervan kan de huisarts dus perfect op zich nemen. "Maar zodra er een vermoeden van endometriose is, dringt een doorverwijzing zich op", luidt het. De eerstelijnsbehandeling van endometriose is een hormonale behandeling. De klassieke pil, minipil of pleister remmen het ziekteproces af. Minder endometrioseletsels betekenen minder potentiële schade in de toekomst. "Er is vaak heel wat weerstand - van de ouders, maar ook bij artsen - om een pil op te starten bij een meisje van dertien jaar, omdat anticonceptie nog niet aan de orde is. Maar hier gaat het niet om anticonceptie. Het gaat om de behandeling van endometriose, waarbij een afwachtende houding nefast kan zijn. Dat is een belangrijke boodschap om mee te geven in de consultatie. Deze behandeling werkt zowel op de symptomen als op de prognose. Hoe sneller we ingrijpen, hoe beter", zegt prof. Weyers resoluut. In sommige gevallen, zoals bij uitgebreide endometriose, volstaat de pil niet. Als de pijnklachten te invaliderend zijn, en chirurgisch ingrijpen niet mogelijk is of niet afdoend, kan een volgende stap zijn GnRH-analogen of -antagonisten inzetten. "Door op de hypofyse in te werken, wordt de productie van vrouwelijke hormonen volledig stilgelegd. Zo'n kunstmatige menopauze heeft natuurlijk heel wat gevolgen. Om de botkwaliteit niet aan te tasten mogen jonge vrouwen dit in principe maar zes maanden krijgen", zegt de specialist. De GnRH-antagonist relugolix kan een oplossing bieden. "Het eerste grote voordeel is dat dit product peroraal beschikbaar is en dus niet intramusculair moet toegediend worden. Ten tweede bevat het ook een kleine hoeveelheid oestrogeen en progesteron, wat de klassieke symptomen van de menopauze tegengaat en, belangrijker nog, osteoporose voorkomt. Dit mag je dus wel op lange termijn geven. Voorlopig wordt relugolix enkel terugbetaald in België voor de behandeling van myomen, maar het product zou volgend jaar op de markt moeten komen voor de indicatie endometriose", geeft prof. Weyers mee. Hormonale behandelingen zijn uiteraard niet compatibel met een zwangerschap. Ook hebben endometriosepatiënten vaak meer moeite om zwanger te raken. Naast hevige pijn en functionele klachten kunnen die vruchtbaarheidsproblemen een chirurgische ingreep motiveren. "In die laatste categorie zijn we wel wat voorzichtiger geworden: voor cysten onder de vier centimeter zal een operatie de kansen voor zowel spontane conceptie als ivf niet echt verbeteren.(1) Soms is het zinvol om een ingreep uit te stellen en voorrang te geven aan de kinderwens", weet prof. Weyers. "Endometriose geeft tijdens de zwangerschap ook meestal weinig klachten, en zo winnen we wat tijd." Wat chirurgie betreft, handelen we dus best niet te snel en niet te radicaal. "Met de leeftijd kent endometriose vaak ook een milder ziekteverloop. Waar mogelijk, moeten we altijd een conservatieve aanpak hanteren", stelt prof. Weyers. "Voor retroperitoneale letsels die ingroeien in de blaas, darm, of ter hoogte van het rectovaginaal septum, durfde men in het verleden al snel agressief ingrijpen. Tegenwoordig kunnen we, met behulp van een verbeterd chirurgisch instrumentarium en ook met dank aan de collega's digestieve chirurgen en urologen, veel fijner te werk gaan." Tegenwoordig is het vaak mogelijk om letsels weg te halen van de darmwand, zonder tot een darmresectie te moeten overgaan. Ook als hierdoor nog een stukje endometrioseweefsel achterblijft, zal de patiënt hier meestal geen last meer van hebben. Nieuwe energiebronnen, zoals 'plasma beam', maken het mogelijk om letsels te vernietigen of te coaguleren i.p.v. ze te verwijderen. "Ter hoogte van de eierstokken is dat soms een betere optie, want zo vernietigen we geen gezond, achterliggend eierstokweefsel en tasten we de eicelreserve niet aan", zegt prof. Weyers. "We moeten altijd de levenskwaliteit en het reproductieve traject van de patiënt in acht nemen." Volgens Steven Weyers is een optimale aanpak van endometriose alleen mogelijk in een multidisciplinaire setting, met toegewijde gynaecologen, digestieve chirurgen, urologen, radiologen die de MRI-beelden juist kunnen interpreteren, etc. Multidisciplinaire endometriosecentra zijn in opmars. En de huisarts speelt een cruciale rol in de screening en opvolging van de patiënten. "Hoe beter we kunnen samenwerken, hoe beter de uitkomsten voor deze vrouwen", klinkt het.