Er bestaan twee toedieningswijzen voor insuline: enerzijds de pen, anderzijds de pomp. Dat zegt prof. Christophe De Block (diensthoofd endocrinologie, diabetologie en metabole ziekten, UZA). "Met de pen wordt er kortwerkende insuline gespoten vóór elke maaltijd, en eenmaal per dag een langwerkend basaal insuline, zodat er ook tijdens de nacht een lage concentratie insuline aanwezig is."

Injecteren met de pen

Bij gebruik van een insulinepen is het belangrijk de nodige dosis insuline correct te kunnen berekenen. Dat gebeurt onder andere op basis van de koolhydraatinhoud van de maaltijden en rekening houdend met de intensiteit van de fysieke activiteit na de injectie. Als de patiënt ziek is of stressvolle momenten tegemoet gaat, is de glycemie geneigd om te stijgen, zodat extra insuline nodig is. "Een patiënt die insuline gebruikt, heeft dus heel wat educatie nodig", stelt prof. De Block vast. "De diabeteseducator leert hem te berekenen hoeveel suiker hij opneemt. Aan de hand daarvan kan hij een insuline-koolhydraatratio berekenen. De patiënt verneemt ook wat zijn individuele correctiefactor is, in geval van een te hoge glycemie (zie kader)."

De recente insuline-analogen maken meer flexibiliteit mogelijk in de timing van de injectie

Verder is het belangrijk dat de patiënt de juiste injectietechniek in de vingers heeft. Eén voorwaarde is dat hij varieert tussen de verschillende mogelijke injectieplaatsen: de buik, de dij, soms ook de bovenarm of de bil. Christophe De Block: "Als men steeds dezelfde injectieplaats gebruikt, ontstaat lokaal een vetophoping of lipohypertrofie, waardoor de opname van insuline in de bloedbaan onvoorspelbaar wordt, met sterk fluctuerende glycemiewaarden als gevolg. Om dezelfde reden moet de patiënt dagelijks de naald vervangen, om te vermijden dat deze kromtrekt. Dat is een bron van littekenvorming, met andermaal lipohypertrofie als gevolg." Ten slotte moet de patiënt ook weten hoe hij hypo- of hyperglycemie kan opvangen en behandelen.

Toestellen voor continue glucosemonitoring maken het mogelijk de behandeling verder te finetunen. "Het voordeel is dat er een zeer volledig beeld van de glucosecurve wordt geboden", zegt de Antwerpse diabetoloog. "Men krijgt zicht op de postprandiale pieken en de nachtelijke profielen. Op basis van patroonherkenning kan de insulinebehandeling worden aangepast."

Ultrasnelle insuline

Op vlak van de insulinepreparaten zelf is er de jongste jaren vooruitgang geboekt. Prof. De Block: "Insulinepreparaten bevatten complexen van zink en insuline, om de stabiliteit van insuline te waarborgen. De insulinemoleculen moeten stapsgewijs uit deze complexen vrijkomen vóór ze in de bloedbaan kunnen worden opgenomen. Daardoor begint humane insuline pas te werken na een halfuur en bereikt een piek na twee uur. Recenter zijn insuline-analogen op de markt gekomen. Dat zijn moleculen die in één of meerdere aminozuren verschillen van humane insuline. Daardoor komen ze vlotter vrij uit de zink-insuline-complexen. Hun effect treedt sneller op en verdwijnt sneller. In de voorbije drie jaar zijn er twee nieuwe insuline-analogen op de markt gekomen: Fiasp® en Lyumjev®. Ten opzichte van de oudere analogen beginnen deze preparaten 10 tot 15 minuten sneller te werken, terwijl hun effect 20 tot 45 minuten sneller verdwijnt."

"Dit zeer snelle effect zorgt ervoor dat de glycemie na de maaltijd minder hoog piekt, dankzij een betere match met de resorptie van suikers vanuit de voeding. Bovendien is er in de latere postprandiale fasen minder risico op hypoglycemie. Er is ook minder nachtelijke hypoglycemie, omdat de dosis insuline die wordt toegediend bij het avondeten sneller uitgewerkt is."

"De recente insuline-analogen maken meer flexibiliteit mogelijk in de timing van de injectie. Vroeger moesten patiënten hun injectie een halfuur voor de start van de maaltijd toedienen. Dat liet relatief veel ruimte voor onverwachte omstandigheden, zoals een wat aanslepend telefoongesprek, waardoor de patiënt zijn maaltijd moest uitstellen, met een episode van hypoglycemie als gevolg. Met de nieuwere ultrasnelwerkende insulinepreparaten raden studies aan de injectie een tweetal minuten voor de maaltijd toe te dienen. Men kan er zelfs voor kiezen de injectie na de maaltijd toe te dienen, bij personen bij wie men moeilijker kan voorspellen of ze hun bord zullen leegeten, zoals kinderen en oudere mensen."

Nood aan verdere vooruitgang

"Ondanks deze vooruitgang blijft het zoeken naar steeds betere preparaten", weet prof. De Block. "Zelfs het effect van de recente ultrasnelle insulinepreparaten komt nog iets trager op gang dan dat van endogene insuline bij een persoon zonder diabetes. In de dagelijkse praktijk zien we toch nog patiënten die hun injectie 's morgens 15 tot 20 minuten vóór het ontbijt blijven nemen, om de postprandiale piek wat af te vlakken. Patiënten met een goed geregelde diabetes (HbA1c ?7% ; bij continue monitoring: >70% time-in-range 70-180 mg/dL) voelen immers dat ze hyperglycemie ontwikkelen, via loomheid en een toegenomen dorstgevoel. Thuis kunnen ze het ogenblik van hun injectie aanpassen, maar op het werk ligt dat moeilijker. Vandaar de nood aan verdere verfijning. Misschien kunnen we in de toekomst beschikken over een glucose-responsieve insuline, die een min of meer uitgesproken effect tot stand brengt naargelang het niveau van de glycemie. Rond dat concept is momenteel heel wat onderzoek aan de gang."

Voor de langwerkende insulinepreparaten is het belangrijk dat ze over een periode van 24 uur een zo stabiel mogelijke concentratie in het bloed tot stand brengen. Christophe De Block: "Ook hier zijn er de jongste jaren twee nieuwe preparaten bij gekomen: Toujeo® (28 uur werkingsduur) en Tresiba® (42 uur werkingsduur). Die beide preparaten brengen werkelijk een zeer vlakke concentratiecurve tot stand, met weinig variabiliteit van dag tot dag. Voor patiënten met diabetes type 2 ontwikkelt men momenteel langwerkende insulinepreparaten die maar één keer per week worden ingespoten. Of dat een goede oplossing is voor diabetes type 1, kan men betwijfelen. Patiënten met diabetes type 2 zijn doorgaans wat oudere mensen met een constante fysieke activiteit over het geheel van de week. Patiënten met diabetes type 1 vormen een relatief jonge populatie, die bijvoorbeeld al eens intensiever sport in het weekend dan tijdens de week. Een once-weekly-preparaat biedt in dergelijke omstandigheden niet de nodige aanpassingsmogelijkheden. Men kan natuurlijk de dosis van het snelwerkende preparaat aanpassen, maar de basale insuline blijft een relevante speler in het behoud van het glycemisch evenwicht."

Insulinepomp

In insulinepompen worden alleen kortwerkende insulinepreparaten gebruikt in lage dosis om de basale behoefte te dekken en in hogere bolussen bij maaltijden. Met de oudere pompen moest men uur na uur de insulinetoediening aanpassen aan de metingen van de glycemie. Intussen bestaan er slimme pompen, waarbij de insulinetoediening wordt aangepast op basis van de signalen die worden uitgestuurd door de toestellen die de continue glucosemonitoring uitvoeren. "We benaderen dus stilaan het concept van een artificiële pancreas", vat Christophe De Block het samen. "Ook hier geldt dat de snelst werkende insulinepreparaten de meest geschikte respons bieden op de postprandiale glycemie. Een probleem is dat de algoritmen die de recentste pompen aansturen, gebaseerd zijn op de farmacokinetiek en -dynamiek van de eerste generatie insuline-analogen, zoals Apidra®, Humalog® en Novorapid®. Als die pompen in de toekomst worden aangepast aan de karakteristieken van Fiasp® en Lyumjev®, biedt dat uitzicht op verdere verbetering."

"Ik wil daar ook nog aan toevoegen dat pompen het mogelijk maken de dosis veel fijner aan te passen dan de pen: 0,05 IE versus 0,5 IE. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die een pomp gebruiken een betere overleving hebben dan patiënten die een pen gebruiken, ook al is de gemiddelde regeling van de glycemie evenwaardig. Waarschijnlijk komt dat omdat er met een pomp minder grote schommelingen van de glycemie optreden."

Correctiefactor

De correctiefactor wordt berekend door 1.800 te delen door de totale dagdosis insuline. Als iemand dagelijks in totaal (kortwerkende + basale) 50 IE inspuit, bedraagt zijn correctiefactor 36, wat om praktische redenen wordt afgerond naar 40. Concreet: om zijn glycemie met 40 mg/dL te doen dalen, moet hij één extra IE inspuiten. Bedraagt zijn glycemie 220 mg/dL, dan moet hij dus 3 IE extra toedienen om naar 100 mg/dL terug te keren.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met:

?? De nood aan educatie bij patiënten die insuline gebruiken.

?? De berekening en toepassing van de correctiefactor.

?? Het belang van een correcte injectietechniek.

?? De mogelijkheden en beperkingen van de (ultra)snelwerkende insulinepreparaten.

?? De recentste langwerkende insulinepreparaten.

?? De voordelen van de recentste generatie insulinepompen.

Er bestaan twee toedieningswijzen voor insuline: enerzijds de pen, anderzijds de pomp. Dat zegt prof. Christophe De Block (diensthoofd endocrinologie, diabetologie en metabole ziekten, UZA). "Met de pen wordt er kortwerkende insuline gespoten vóór elke maaltijd, en eenmaal per dag een langwerkend basaal insuline, zodat er ook tijdens de nacht een lage concentratie insuline aanwezig is." Bij gebruik van een insulinepen is het belangrijk de nodige dosis insuline correct te kunnen berekenen. Dat gebeurt onder andere op basis van de koolhydraatinhoud van de maaltijden en rekening houdend met de intensiteit van de fysieke activiteit na de injectie. Als de patiënt ziek is of stressvolle momenten tegemoet gaat, is de glycemie geneigd om te stijgen, zodat extra insuline nodig is. "Een patiënt die insuline gebruikt, heeft dus heel wat educatie nodig", stelt prof. De Block vast. "De diabeteseducator leert hem te berekenen hoeveel suiker hij opneemt. Aan de hand daarvan kan hij een insuline-koolhydraatratio berekenen. De patiënt verneemt ook wat zijn individuele correctiefactor is, in geval van een te hoge glycemie (zie kader)." Verder is het belangrijk dat de patiënt de juiste injectietechniek in de vingers heeft. Eén voorwaarde is dat hij varieert tussen de verschillende mogelijke injectieplaatsen: de buik, de dij, soms ook de bovenarm of de bil. Christophe De Block: "Als men steeds dezelfde injectieplaats gebruikt, ontstaat lokaal een vetophoping of lipohypertrofie, waardoor de opname van insuline in de bloedbaan onvoorspelbaar wordt, met sterk fluctuerende glycemiewaarden als gevolg. Om dezelfde reden moet de patiënt dagelijks de naald vervangen, om te vermijden dat deze kromtrekt. Dat is een bron van littekenvorming, met andermaal lipohypertrofie als gevolg." Ten slotte moet de patiënt ook weten hoe hij hypo- of hyperglycemie kan opvangen en behandelen. Toestellen voor continue glucosemonitoring maken het mogelijk de behandeling verder te finetunen. "Het voordeel is dat er een zeer volledig beeld van de glucosecurve wordt geboden", zegt de Antwerpse diabetoloog. "Men krijgt zicht op de postprandiale pieken en de nachtelijke profielen. Op basis van patroonherkenning kan de insulinebehandeling worden aangepast." Op vlak van de insulinepreparaten zelf is er de jongste jaren vooruitgang geboekt. Prof. De Block: "Insulinepreparaten bevatten complexen van zink en insuline, om de stabiliteit van insuline te waarborgen. De insulinemoleculen moeten stapsgewijs uit deze complexen vrijkomen vóór ze in de bloedbaan kunnen worden opgenomen. Daardoor begint humane insuline pas te werken na een halfuur en bereikt een piek na twee uur. Recenter zijn insuline-analogen op de markt gekomen. Dat zijn moleculen die in één of meerdere aminozuren verschillen van humane insuline. Daardoor komen ze vlotter vrij uit de zink-insuline-complexen. Hun effect treedt sneller op en verdwijnt sneller. In de voorbije drie jaar zijn er twee nieuwe insuline-analogen op de markt gekomen: Fiasp® en Lyumjev®. Ten opzichte van de oudere analogen beginnen deze preparaten 10 tot 15 minuten sneller te werken, terwijl hun effect 20 tot 45 minuten sneller verdwijnt." "Dit zeer snelle effect zorgt ervoor dat de glycemie na de maaltijd minder hoog piekt, dankzij een betere match met de resorptie van suikers vanuit de voeding. Bovendien is er in de latere postprandiale fasen minder risico op hypoglycemie. Er is ook minder nachtelijke hypoglycemie, omdat de dosis insuline die wordt toegediend bij het avondeten sneller uitgewerkt is." "De recente insuline-analogen maken meer flexibiliteit mogelijk in de timing van de injectie. Vroeger moesten patiënten hun injectie een halfuur voor de start van de maaltijd toedienen. Dat liet relatief veel ruimte voor onverwachte omstandigheden, zoals een wat aanslepend telefoongesprek, waardoor de patiënt zijn maaltijd moest uitstellen, met een episode van hypoglycemie als gevolg. Met de nieuwere ultrasnelwerkende insulinepreparaten raden studies aan de injectie een tweetal minuten voor de maaltijd toe te dienen. Men kan er zelfs voor kiezen de injectie na de maaltijd toe te dienen, bij personen bij wie men moeilijker kan voorspellen of ze hun bord zullen leegeten, zoals kinderen en oudere mensen." "Ondanks deze vooruitgang blijft het zoeken naar steeds betere preparaten", weet prof. De Block. "Zelfs het effect van de recente ultrasnelle insulinepreparaten komt nog iets trager op gang dan dat van endogene insuline bij een persoon zonder diabetes. In de dagelijkse praktijk zien we toch nog patiënten die hun injectie 's morgens 15 tot 20 minuten vóór het ontbijt blijven nemen, om de postprandiale piek wat af te vlakken. Patiënten met een goed geregelde diabetes (HbA1c ?7% ; bij continue monitoring: >70% time-in-range 70-180 mg/dL) voelen immers dat ze hyperglycemie ontwikkelen, via loomheid en een toegenomen dorstgevoel. Thuis kunnen ze het ogenblik van hun injectie aanpassen, maar op het werk ligt dat moeilijker. Vandaar de nood aan verdere verfijning. Misschien kunnen we in de toekomst beschikken over een glucose-responsieve insuline, die een min of meer uitgesproken effect tot stand brengt naargelang het niveau van de glycemie. Rond dat concept is momenteel heel wat onderzoek aan de gang." Voor de langwerkende insulinepreparaten is het belangrijk dat ze over een periode van 24 uur een zo stabiel mogelijke concentratie in het bloed tot stand brengen. Christophe De Block: "Ook hier zijn er de jongste jaren twee nieuwe preparaten bij gekomen: Toujeo® (28 uur werkingsduur) en Tresiba® (42 uur werkingsduur). Die beide preparaten brengen werkelijk een zeer vlakke concentratiecurve tot stand, met weinig variabiliteit van dag tot dag. Voor patiënten met diabetes type 2 ontwikkelt men momenteel langwerkende insulinepreparaten die maar één keer per week worden ingespoten. Of dat een goede oplossing is voor diabetes type 1, kan men betwijfelen. Patiënten met diabetes type 2 zijn doorgaans wat oudere mensen met een constante fysieke activiteit over het geheel van de week. Patiënten met diabetes type 1 vormen een relatief jonge populatie, die bijvoorbeeld al eens intensiever sport in het weekend dan tijdens de week. Een once-weekly-preparaat biedt in dergelijke omstandigheden niet de nodige aanpassingsmogelijkheden. Men kan natuurlijk de dosis van het snelwerkende preparaat aanpassen, maar de basale insuline blijft een relevante speler in het behoud van het glycemisch evenwicht." In insulinepompen worden alleen kortwerkende insulinepreparaten gebruikt in lage dosis om de basale behoefte te dekken en in hogere bolussen bij maaltijden. Met de oudere pompen moest men uur na uur de insulinetoediening aanpassen aan de metingen van de glycemie. Intussen bestaan er slimme pompen, waarbij de insulinetoediening wordt aangepast op basis van de signalen die worden uitgestuurd door de toestellen die de continue glucosemonitoring uitvoeren. "We benaderen dus stilaan het concept van een artificiële pancreas", vat Christophe De Block het samen. "Ook hier geldt dat de snelst werkende insulinepreparaten de meest geschikte respons bieden op de postprandiale glycemie. Een probleem is dat de algoritmen die de recentste pompen aansturen, gebaseerd zijn op de farmacokinetiek en -dynamiek van de eerste generatie insuline-analogen, zoals Apidra®, Humalog® en Novorapid®. Als die pompen in de toekomst worden aangepast aan de karakteristieken van Fiasp® en Lyumjev®, biedt dat uitzicht op verdere verbetering." "Ik wil daar ook nog aan toevoegen dat pompen het mogelijk maken de dosis veel fijner aan te passen dan de pen: 0,05 IE versus 0,5 IE. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die een pomp gebruiken een betere overleving hebben dan patiënten die een pen gebruiken, ook al is de gemiddelde regeling van de glycemie evenwaardig. Waarschijnlijk komt dat omdat er met een pomp minder grote schommelingen van de glycemie optreden."