...

Geïntegreerde zorg omvat tal van elementen zoals territorialisering van de zorg, management van de bevolking en van gegevens en zorgcontinuïteit. Die problemen vinden we ook elders. Geïntegreerde zorg is een koerswijziging voor de zorgverstrekkers én voor de politici. In België zijn we ons daar goed van bewust en lopen er al vijf jaar proefprojecten. Frankrijk zit nog in een experimenteel stadium. Neemt niet weg dat we lessen kunnen trekken uit het Franse model, dat gericht is op bevolkingsverantwoordelijkheid. Wat houdt dat in? "Het idee is vrij eenvoudig: op zichzelf zal geen enkele gezondheidswerker erin slagen een bevolking gezond te houden", antwoordt Antoine Malonne, hoofd van de prospectieve pool in de Fédération hospitalière de France. Het model omvat successieve actieprogramma's, gaande van preventie tot behandeling van complexe patiënten, waarbij wordt gestreefd naar klinische uitmuntendheid bij alle patiënten naargelang van hun zorgbehoeften. Het model wordt momenteel uitgetest in vijf Franse gebieden. De problemen bij het implementeren van dit model van geïntegreerde zorg zijn vrij vergelijkbaar met wat we in België zien: het is moeilijk het territorium en de populatie te definiëren en met name de risicopopulatie, die moeilijk te identificeren is. Frankrijk heeft geopteerd voor een originele oplossing: de invoering van een piramidesysteem per patiëntengroep, bijvoorbeeld personen met diabetes. Aan de basis van de piramide zitten de gezonde mensen, bovenaan de zeer complexe patiënten. "Het is de bedoeling te vermijden dat de patiënten opklimmen in de piramide. Met dit model kunnen we vermijden dat een risicopatiënt diabetes krijgt. Dat brengt besparingen voor de maatschappij met zich mee en die kunnen we meten", zegt Antoine Malonne. In Duitsland gaat het niet om een proefproject of een experiment. "We onderhandelen met de financiers van de projecten op langere termijn, een termijn van tien jaar", legt dr. Manfred Zahorka van de firma Optimedis (Hamburg) uit. Optimedis is één van de Duitse actoren die meespelen bij de overgang naar geïntegreerde zorg. "Er is politieke interesse. Net zoals in België bevinden we ons in het stadium van modelvorming." In dat model staat de patiënt centraal, hoe kan het ook anders. De zorgverstrekkers bewegen rond de patiënt. Centraal staat ook het begrip gezondheidsterritorium. Het is daarbij de bedoeling de verschillende zorgaanbiedingen, die voorheen versnipperd waren, aan elkaar te koppelen. "Het proces vraagt een engagement van alle betrokkenen", erkent dr. Zahorka. Ook moeten we de interoperabiliteit van de zorgverstrekkers organiseren, denken aan preventie, gezondheidspromotie, de rol van de patiënt en van de gegevens. Die laatste zijn uiterst belangrijk om de werkzaamheid van wat we doen, te evalueren. Het originele in het Duitse model is dat ze een functie van territoriummanager hebben gecreëerd. Die moet samenwerken met artsen, patiënten en andere betrokkenen om de complementaire diensten te organiseren die zouden kunnen ontbreken bij de organisatie van een effectieve geïntegreerde zorg. Nog een ander kenmerk is de wijze van financiering, die is gebaseerd op een gedeelde besparing met de ziekteverzekering. "Het idee is het volgende: als je erin slaagt de gezondheidsdiensten in een gebied efficiënter te maken, zullen de kosten voor de zorg verminderen. Die besparingen komen ten goede aan de ziekteverzekeringsinstellingen, maar ook aan de territoriummanager. Die kan dat geld gebruiken om de partners ertoe aan te zetten meer preventieve diensten op touw te zetten en om te investeren in allerhande incentives. We denken daarbij aan gezondheidsprogramma's, die niet worden gedekt door de verzekeringsmaatschappijen, zoals grondige onderzoeken, het vastleggen van persoonlijke doelstellingen,..." Zwitserland is een federale staat, die goed te vergelijken is met België. Het Zwitserse gezondheidszorgstelsel is zeer goed, maar duur (13% van het BBP), en er bestaat geen echte politiek van geïntegreerde zorg. Er is nochtans een hele rist politieke opportuniteiten en evenementen die bevorderlijk zijn voor geïntegreerde zorg. De projecten voor geïntegreerde zorg zijn vooral lokale projecten. Bij een ambitieuze enquête over geïntegreerde zorg in 2015 zijn 155 initiatieven geregistreerd verspreid over het Zwitserse grondgebied. Een derde van de projecten is gericht op bepaalde patiëntengroepen (diabetespatiënten, COPD-patiënten, ouderen, patiënten met meerdere ziektes, ...), andere zijn gericht op de geestelijke gezondheid of de overgang tussen ziekenhuis en ambulante zorg. Op grond van die enquête heeft Zwitserland de maturiteit van zijn gezondheidszorgstelsel qua geïntegreerde zorg geëvalueerd. De resultaten zijn vergelijkbaar met die in België op enkele uitzonderingen na. De belangrijkste rem op de implementering van geïntegreerde zorg is, en dat is geen verrassing, de versnippering van het gezondheidsstelsel. Zwitserland heeft dus veel manoeuvreerruimte vermits het geen duidelijke nationale strategie voor geïntegreerde zorg heeft. De politieke context is nu echter veel gunstiger. Maar de evolutie zal op zijn Zwitsers zijn, trager dan elders. "Er zal geen grote breuk zijn, daar mag je zeker van zijn", legt dr. Isabelle Peytremann Bridevaux, hoofdarts en hoofd van het universitair centrum voor huisartsgeneeskunde en volksgezondheid in Lausanne, uit. "Zwitserland is een land met veel middelen, dat tevreden is over wat het doet en waarvan het gezondheidszorgstelsel momenteel niet wordt bedreigd. Dat verklaart het gebrek aan enthousiasme op nationaal niveau, ook al bestaan er lokale initiatieven." De uitbouw van geïntegreerde zorg in het Verenigd Koninkrijk verloopt met verschillende snelheden. In vergelijking met bv. Schotland (en bij uitbreiding Wales) is Engeland laat (later) met de integratie van zorg.De Public Bodies (Joint Working) (Scotland) Act van 2014 veranderde de manier waarop gezondheids- en sociale zorgdiensten in Schotland worden georganiseerd. Lokale autoriteiten en NHS-aanbieders zijn er bij wet verplicht om samen te werken bij het plannen en leveren van gezondheidszorg en sociale zorgdiensten voor volwassenen, waaronder diensten voor ouderen.De integratie van die diensten wordt beheerd door de integration joint boards (IJB's). Schotland heeft 14 health boards verantwoordelijk voor gezondheidszorgdiensten, en 32 lokale autoriteiten, verantwoordelijk voor sociale zorg. Na de Public Bodies Act heeft Schotland 31 IJB's opgericht om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de 32 lokale overheden (twee lokale overheden zitten onder één IJB). Een dergelijke aanpak moet een holistisch beheer van gezondheid stimuleren. In tussentijd nam Engeland ook stappen richting integratie, met dit jaar de lancering van de Health and Care Act en de oprichting van een gelijkaardig systeem van 42 Integrated Care Systems (ICSs). De manier waarop lokale autoriteiten in Engeland georganiseerd zijn is echter anders, met in veel gebieden meerdere niveaus van lokaal bestuur wat de integratie volgens sommigen complexer zal maken. Terug naar Schotland, is het integratieverhaal er anno 2022 aan een tweede adem toe. Uit een evaluatie van de sociale zorg voor volwassenen uit 2020 kwamen een aantal aanbevelingen naar voren. Dat leidde uiteindelijk tot een wetsvoorstel dat de verantwoordelijkheid over de sociale zorgdiensten wegneemt bij de lokale autoriteiten en tegen 2026 overdraagt aan de Schotse regering. De op te richten National Care Service (NCS) zal standaarden en prioriteiten stellen voor nieuwe lokale zorginstanties. Hierdoor zal de kwaliteit van geïntegreerde zorg erop vooruitgaan, klinkt het bij sommigen. Volgens anderen zal een systeem als de NCS bureaucratie en controle van bovenaf in de hand werken.Nog volgens analyses kampen Engeland en Schotland, ondanks hun historisch verschillende aanpak van integratie, met fundamenteel dezelfde uitdagingen. Zo ontbreekt het aan een tweesporenbeleid waarbij middelen worden aangewend om dringende problemen aan te pakken en diensten tegelijkertijd duurzaam te maken naar de toekomst toe. Verder zijn er problemen met de aanwerving en het behoud van gekwalificeerd personeel. Ook ontbreekt het aan degelijke data om diensten echt te transformeren.