Infectiepreventie

Binnen het aangeboren immuunsysteem treedt een afname van de aangeboren immuniteit op, onder andere door een verminderde doeltreffendheid van de monocyten en de macrofagen. De veroudering van het verworven immuunsysteem vertaalt zich dan weer in een minder uitgesproken antilichaamrespons bij natuurlijke infectie of vaccinatie. De verschuiving is zowel kwantitatief als kwalitatief: B-lymfocyten die al aan infecties zijn blootgesteld worden minder reactief, maar tegelijk neemt ook het aantal naïeve B-lymfocyten af. De T-celgebonden immuniteit blijft relatief gevrijwaard. "Relevant is verder dat er in de oudere populatie grote verschillen bestaan in het verouderen van het immuunsysteem", zegt prof. Johan Flamaing (diensthoofd geriatrie, UZ Leuven). "Bij sommige mensen is de leeftijdsgebonden verzwakking van het immuunsysteem niet zeer uitgesproken. Bij andere is de immunosenescentie duidelijker aanwezig." Daar komt bovenop dat oudere personen vaker één of meer chronische ziekten hebben, zoals cardiovasculaire aandoeningen, longlijden (COPD), diabetes type 2 en chronisch nierlijden. Al deze ziekten verhogen de vatbaarheid voor infecties. "Het is vaak de combinatie van een minder goed functionerend immuunsysteem en de aanwezigheid van chronische ziekten die ertoe leidt dat de vatbaarheid voor infecties bij ouderen exponentieel toeneemt", vat prof. Flamaing het samen.Om ouderen ondanks het verhoogde risico alsnog tegen infecties te beschermen staan er in eerste instantie hygiënemaatregelen ter beschikking: handhygiëne, het dragen van maskers of een reeks andere barrièremiddelen die verpleegkundigen aanwenden. Zorg- en verpleegkundigen moeten daar zeker op bedacht zijn in de thuiszorg, woonzorgcentra en ziekenhuizen, al helemaal als ze in contact komen met personen met een vastgestelde of vermoede infectie.Daarnaast helpen vaccins om infecties die ouderen treffen te voorkomen. Het aanbod omvat griepvaccinatie, pneumokokkenvaccinatie, RSV-vaccins, een vaccin tegen zona, plus de klassieke vaccinatie tegen difterie en tetanus, die belangrijk blijft bij ouderen die bijvoorbeeld nog in de tuin werken. Voor het toepassen van die vaccins bestaan er adviezen van de Hoge Gezondheidsraad."Belangrijk om te weten is ook dat de vaccinatietechnologie en de samenstelling van vaccins aanzienlijk geëvolueerd is", voegt prof. Flamaing daaraan toe. "Een sprekend voorbeeld is de doorbraak van de mRNA-vaccins naar aanleiding van de coronapandemie, waarvoor overigens ook virale-vectorvaccins werden ontwikkeld. Daarnaast kan een oordeelkundige keuze van het antigeen, evenals het gebruik van doeltreffende adjuvantia ervoor zorgen dat ook personen met een wat verzwakt immuunsysteem op vaccinatie een goede antistofrespons vertonen, die langdurig aanwezig blijft. Hetzelfde geldt voor personen met een verminderde afweer door bijvoorbeeld hematologische aandoeningen of immuunsuppressieve therapie, zoals na transplantatie."Kortom, we hebben doeltreffende vaccins en duidelijke aanbevelingen om ze toe te passen. "De vraag is of we de vaccinatie ondanks deze gunstige context ook in de praktijk geïmplementeerd krijgen", interpelleert de Leuvense geriater. "Helaas zien we dat er daar momenteel een grote lacune bestaat." De oorzaken daarvan zijn waarschijnlijk zeer complex: "Als een vaccin in een context van hoge nood (en gratis) ter beschikking wordt gesteld - zoals tijdens de coronapandemie - zullen mensen snel geneigd zijn om zich te laten vaccineren. Maar naarmate de nood met het vorderen van de pandemie afnam, zag men de participatiegraad in alle doelgroepen dalen telkens als een volgende dosis werd aangeboden. De ontvankelijkheid van de doelpopulatie is dus een belangrijke factor.""Ik denk dat de huisarts daarin een belangrijke rol te spelen heeft. Is de arts zelf overtuigd van het nut van de vaccinatie voor zijn patiënt? Erkent/herkent de arts zijn patiënt als een risicopersoon die in aanmerking komt voor de betrokken vaccinatie? Beveelt hij in dat geval de vaccinatie actief aan? Als er een actieve aanbeveling komt vanuit de arts, stijgt de kans dat de patiënt het vaccin aanvaardt.""Een derde betrokken partij is de overheid, die ook een preventief vaccinatiebeleid dient te voeren. Helaas zien we dat nieuwe vaccins die op de markt komen, duur zijn. Vandaar dat er naar de overheid gekeken wordt om in terugbetaling te voorzien. Maar voor volwassenen- vaccinatie neemt de federale overheid dit soort maatregelen met mondjesmaat.""Mijn vrees is dat we daardoor op het vlak van preventie in een gezondheidszorgsysteem met twee snelheden terechtkomen. Mensen die met eigen middelen een vaccin kunnen betalen zijn net diegene die bij infecties het laagste risico hebben op complicaties, omdat die vaak hoger opgeleide, bevoorrechte groep gemakkelijker zijn gezondheid gaaf kan houden met adequate eetgewoonten en voldoende lichaamsbeweging. Andersom zie je in de minder welgestelde populatie meer risicofactoren, zoals roken, sedentair leven, ongunstige eetgewoonten, obesitas en diabetes. Hier is een rol weggelegd voor de overheid, via het breder aanbieden van terugbetaling, maar ook via informatie over het nut van vaccinatie."Als een nieuw vaccin op de markt komt, stelt de Hoge Gezondheidsraad (HGR) hierrond een aanbeveling op aan de hand van de beschikbare bewijzen rond doeltreffendheid. Daarna maakt het KCE een kosten-effectiviteitsanalyse met het oog op implementering van de voorgestelde maatregelen. Soms concludeert die analyse dat het advies van de HGR niet of slechts ten dele kosteneffectief is. Het uiteindelijke resultaat is dat de Commissie Terugbetaling Geneesmiddelen als het ware eigen adviezen uitbrengt, die de aanbeveling van de HGR slechts partieel of helemaal niet weerspiegelen."Dan ben ik veeleer voorstander van het Duitse systeem", commentarieert Johan Flamaing. "De Duitse adviesraad (STIKO) kijkt geïntegreerd naar wetenschappelijke aanbevelingen en onderhandelt de prijs van vaccins met het oog op een aanvaardbare kosten-batenverhouding. Als de aanbeveling van de adviesraad afgerond is, is de ziekteverzekering verplicht het vaccin terug te betalen."Prof. Flamaing wijst erop dat beperkingen in het gebruik van een vaccin die worden opgelegd door de terugbetalingsmodaliteiten, niet betekent dat het vaccin niet werkt: "We moeten daar duidelijk over zijn. Door het EMA erkende vaccins werken wel degelijk, en hebben in het bijzonder in de oudere populatie een aanzienlijke, gunstige impact op de nood aan hospitalisatie. Het is overigens belangrijk informatie te verspreiden niet alleen over de werkzaamheid, maar ook over het nut en het belang van een vaccin. Neem nu het RSV-vaccin. Iedereen denkt daarbij aan de preventie van bronchiolitis bij zuigelingen. Maar het besef dat een RSV-infectie ook bij ouderen tot ernstige complicaties kan leiden, is volgens mij onvoldoende doorgedrongen. Infectie met het RSV induceert bij ouderen zelfs een hogere nood aan intensieve zorg dan griep. Met ook hier weer een grote individuele gevoeligheid, naargelang de graad van immunosenescentie en het individuele risicoprofiel. Bij een gezonde oudere veroorzaakt het RSV niet meer dan een verkoudheid met wat hoest. Maar bij risicopersonen bestaat er een verhoogd risico op pneumonie en hospitalisatie. Vooral chronische hart- en longaandoeningen verhogen het risico. Vandaar dat de HGR het vaccin aanbeveelt voor personen ouder dan 60 jaar met minstens één risicofactor. Maar ook hier rijst de vraag of er een terugbetaling komt. Het vaccin kost rond de 200 euro.""Mijn gevoel is dat het niet altijd de middelen met de grootste gezondheidsimpact zijn, die terugbetaling verkrijgen. Het is belangrijk de economische impact van infecties bij ouderen juist in te schatten: hospitalisatie, verlies van zelfredzaamheid met nood aan thuiszorg of huisvesting in een woonzorgcentrum.""We moeten investeren in een levenslange vaccinatiestrategie, waarbij immuniteit opgebouwd en onderhouden wordt. Als mensen op jonge leeftijd een goede immuniteit opbouwen, blijven ze langer beschermd. Jonge kinderen en adolescenten worden op dat vlak goed omringd via het basisvaccinatieschema, onder de hoede van de huisarts, de kinderarts, Kind & Gezin en het CLB. Als mensen eenmaal professioneel aan de slag gaan, wordt hun vaccinatiestatus in de meeste gevallen bewaakt door de arbeidsgeneeskunde. Maar na het beëindigen van hun loopbaan is er geen gestructureerde omkadering meer. Hebben we naar analogie van Kind & Gezin een structuur Ouderen & Familie nodig? Binnen deze structuur zouden mensen regelmatig een gezondheidsscreening doorlopen, waarvan vaccinatie deel uitmaakt. Met een dergelijk traject stelt de vraag zich niet meer of we de oudste ouderen met vaccinatie moeten beschermen, want eigenlijk zijn we ze al langer aan het beschermen. Misschien is hier een opdracht weggelegd voor het KCE: kunnen we aantonen dat dit systeem kostenbesparend werkt, ten opzichte van de reactieve werkwijze die we momenteel aanhouden?"