Hoe vaccineren we anno 2022 tegen pneumokokken?

Prof. Johan Flamaing (diensthoofd geriatrie, UZ Leuven, en lid van het expertpanel voor het HGR-advies) vat de situatie samen. We beschikken over een 23-valent polysacharidevaccin en een 13-valent conjugaatvaccin. Het verdient vermelding dat zo'n honderd verschillende serotypes van de pneumokok invasieve infecties kunnen veroorzaken.Op dit moment biedt het 23-valente vaccin de breedste dekking tegen invasieve pneumokokkenziekte. Bij volwassenen (> 16 jaar) dekt het 72% van de serotypes die invasieve pneumokokkenziekte veroorzaken. Voor het 13-valente vaccin is dat 34%.Conjugaatvaccins hebben als voordeel dat ze sterker immunogeen zijn en een 'boostbare' immuunrespons opwekken. Met een polysacharidevaccin kan men de immuniteit niet boosten. "Dat is de reden waarom we voorgesteld hebben bij mensen met een verhoogd risico op invasieve pneumokokkenziekte beide vaccins te combineren: eerst het conjugaatvaccin, daarna het polysacharidevaccin", legt prof. Flamaing uit. "Twaalf van de 13 serotypes van het conjugaatvaccin zijn ook aanwezig in het 23-valente polysacharidevaccin. Voor die 12 serotypes kunnen we dus via herhalingsvaccinatie de immuniteit boosten. Tegelijk bieden we met het 23-valente vaccin een bredere bescherming. Beide vaccins brengen een goede bescherming tot stand, en bij uitbreiding doet de gecombineerde strategie dat ook." Ten opzichte van het 13-valente conjugaatvaccin verbreden de nieuwe conjugaatvaccins de dekking tot respectievelijk 15 en 20 invasieve serotypes - we kunnen spreken over 'hogervalente' conjugaatvaccins. Het 15-valente conjugaatvaccin biedt dekking tegen 40% van de serotypes die bij volwassenen invasieve pneumokokkenziekte veroorzaken, met het 20-valente vaccin stijgt het cijfer zelfs naar 67%. "Het 20-valente conjugaatvaccin komt qua aantal serotypes in de buurt van het 23-valente polysacharidevaccin", merkt de Leuvense geriater daarbij op. "Overigens zullen er binnen afzienbare tijd waarschijnlijk conjugaatvaccins komen die tegen nog meer serotypes gericht zijn. We krijgen dus stilaan sterke argumenten om die conjugaatvaccins met brede dekking als 'standalone' te gaan gebruiken, met andere woorden, als enige vaccin binnen de vaccinatiestrategie tegen invasieve pneumokokkeninfecties: ze bieden een brede dekking en wekken een forse, boostbare immuunrespons op." Net zoals vroeger stratificeert de HGR in de nieuwe aanbeveling de doelpopulatie in drie risicocategorieën. ? Bij immuungecompromitteerde patiënten (patiënten met het hoogste risico) wordt het conjugaatvaccin met de hoogste dekkingsgraad tegen invasieve pneumokokkenziekte voorgesteld, met name het 20-valente conjugaatvaccin. Het alternatief is het 15-valente vaccin, na minstens acht weken gevolgd door het 23-valente vaccin. De consensustekst raadt aan om vervolgens om de vijf jaar opnieuw het 23-valente vaccin te geven. Daarmee boost men de serotypes die in het conjugaatvaccin aanwezig zijn, en breidt de dekking toch nog iets verder uit. ? Voor personen met chronische comorbide aandoeningen (hart-, long-, leverlijden, diabetes, neurologische aandoeningen met een aspiratierisico, enz.) vanaf 50 jaar geldt grotendeels dezelfde aanbeveling, behalve dat er maar één herhalingsvaccinatie ingelegd wordt, andermaal na vijf jaar. Mocht er sprake zijn van een sterk gevorderde comorbide aandoening (zoals terminale COPD of hartfalen), dan kan men verdere herhalingsvaccinaties overwegen. ? Gezonde personen boven 65 jaar krijgen een eenmalig vaccinatieschema, zonder herhalingsvaccinatie: ofwel enkel het 20-valente vaccin, ofwel het 15-valente na minstens één jaar gevolgd door het 23-valente. Een tweede keuze is hier dat men alleen het polysacharidevaccin toedient. "Pneumokokkenvaccins worden niet terugbetaald", merkt Johan Flamaing op. "Met de combinatie van een conjugaatvaccin en het polysacharidevaccin bereik je algauw een kostprijs van meer dan 100 euro. We mogen gerust zeggen dat het polysacharidevaccin alleen een goede bescherming biedt bij gezonde 65-plussers." Zoals hoger aangegeven, stelt de HGR voor bij hoogrisicopatiënten en patiënten met comorbiditeit het 15-valente vaccin en het 23-valente vaccin toe te dienen met een interval van acht weken. Bij gezonde 65-plussers bedraagt het interval één jaar. Prof. Flamaing: "Recente gegevens wijzen uit dat de immuunrespons beter is als er meer dan een jaar verloopt tussen het toedienen van de beide vaccins. Maar we hebben hier een afweging moeten maken. Bij patiënten met een zeer hoog risico opteren we voor een snelle, brede bescherming. Bij patiënten met een lager risico kunnen we iets langzamer te werk gaan, om een immuniteit te verkrijgen die langer aanhoudt." Hij maakt een laatste kanttekening: "De aanbeveling is vrij complex. Dat was de vorige keer ook al zo, maar we hadden gehoopt met die nieuwe, hogervalente conjugaatvaccins de zaken te kunnen vereenvoudigen. Voor gezonde personen ouder dan 65 jaar hadden we bijvoorbeeld het 20-valente conjugaatvaccin als 'standalone' kunnen aanbevelen (of het 23-valente vaccin als standalone, in geval financiële redenen daartoe nopen). Eén prik, en gedaan. Om het simpel te houden, zouden we dan ook voor de andere twee patiëntengroepen het 20-valente vaccin als eerste prik naar voren geschoven hebben, aangevuld met herhalingsvaccinatie zoals hierboven aangegeven. Dat zou betekend hebben dat het 15-valente vaccin er niet aan te pas kwam. Maar uit wetenschappelijke gegevens blijkt dat er toch ook wel argumenten bestaan voor het 15-valente vaccin: het wekt bijvoorbeeld een bijzonder goede immuniteit op tegen het serotype 3, dat we bij ouderen vaak zien en ernstige invasieve infecties veroorzaakt. Daarom werd het in de aanbeveling opgenomen." "Wat nog verder de complexiteit van de richtlijn in de hand werkt: er moeten niet alleen richtlijnen zijn per risicocategorie, maar ook voor personen die in het verleden al op één of andere manier tegen pneumokokken gevaccineerd zijn. Bij personen die tot dusver alleen een polysacharidevaccin gekregen hebben, wordt aanbevolen het 20-valente vaccin toe te dienen, op voorwaarde dat de toediening van het polysacharidevaccin minstens een jaar geleden plaatsvond - anders is de immuunrespons suboptimaal. Bij personen die het 13-valente vaccin gekregen hebben, dient men volgens het normale schema één jaar later een polysacharidevaccin toe." "Laten we hopen dat ondanks de complexiteit van deze aanbeveling, pneumokokkenvaccinatie meer aandacht krijgt en dat de uptake van de pneumokokkenvaccins verhoogt."