Hoe koos Nederland voor houdbare zorg?

In 2018 kreeg de Wetenschappelijke Raad voor het Regerings- beleid (WRR, een onafhankelijk adviesorgaan) van de Nederlandse regering de vraag om een domeinoverstijgend advies over de houdbaarheid van zorgkosten op de lange termijn voor te bereiden. Op de studiedag deelden prof. dr. Arthur van Riel (WRR en Erasmus Universiteit (ESHCC)) en prof. dr. Marianne de Visser (Amsterdam UMC) hun ervaringen als medeopstellers van het rapport. Marianne de Visser schetste de achtergrond van de vraag. De zorguitgaven (inclusief geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg en maatschappelijk werk) zijn in Nederland opgelopen tot 13% van het bnp en 24% van de overheidsuitgaven - goed voor 7.912 euro per capita. Evenwel vinden vier op de tien Nederlanders dat de zorg slechter is gaan functioneren, en staan de toegankelijkheid van jeugd- en ouderenzorg onder druk. Tegelijk kalft het maatschappelijk draagvlak af: het solidariteitsprincipe wordt in vraag gesteld, met name bij pathologieën gerelateerd aan leefstijlfactoren, zoals obesitas en longkanker bij rokers. In september 2021 stelde de WRR haar omstandige rapport 'Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak' (414 blz. en 66 blz. bijlagen) voor. Het rapport gaat na hoe de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg gewaarborgd kan blijven. Randvoorwaarde daarvoor is de 'houdbaarheidsdrieslag': naast de al bestaande focus op financiële houdbaarheid moet er ook aandacht zijn voor houdbaarheid inzake personeel en inzake maatschappelijk draagvlak. Om de groei in de zorg te begrenzen adviseerde de WRR een aanpak langs drie pijlers. Ten eerste moeten burgers voorbereid worden op schaarste in de zorg, en meegenomen in de keuzes die daarom nodig zijn, bijvoorbeeld door het instellen van een burgerforum.Ten tweede dient de politiek haar verantwoordelijkheid actiever op te pakken door prioriteiten te stellen. In het verleden focuste het beleid vooral op kostenbeheersing in plaats van doelmatigheid. Leidend moet zijn waar en hoe de meeste gezondheidswinst te behalen is voor zo veel mogelijk mensen. Dat bekent concreet: meer investeren in preventie in ruime zin. Het is beter te investeren in armoedebestrijding en betere huisvesting dan te wachten tot mensen in armoede of slechte woonomstandigheden ziek worden, gaf De Visser als voorbeeld. Ten derde moet ook de zorgsector zelf betere keuzes kunnen maken. De (kosten)effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen wordt al beoordeeld voor ze op de markt komen, maar dat zou met alle vormen van zorg moeten gebeuren. Niet-passende zorg zou niet langer vergoed mogen worden. Tot slot adviseert de WRR om op systematische wijze langlopende uitkomstdata te verzamelen over de zorg in alle sectoren en om de verantwoordelijkheid voor de ontsluiting daarvan te beleggen bij één organisatie. Het rapport vormde de basis van het 'Integraal Zorgakkoord' (september 2022) dat de regering afsloot met organisaties van ziekenhuizen, de geestelijke gezondheidszorg en de ouderenzorg. Arthur van Riel belichtte wat er sinds het rapport is veranderd. In de geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg en ouderenzorg is de situatie nog verslechterd - dit zijn geen sexy sectoren, en zij spreken met zwakkere stem dan andere sectoren van de zorg. De verantwoordelijkheden voor jeugd- en ouderzorg werden doorgeschoven naar de gemeenten, die daardoor in de knel geraken. Hij stelde wel vast dat de 'houdbaarheidsdrieslag' in het politieke debat is ingeburgerd. Bij het aantreden van het kabinet Schoof in 2024 merkte ook de Raad van State op dat personeel sturend is voor beleidsambities: je kan geen budget uitgeven als de mensen er niet zijn om het beleid uit te voeren. Het werkveld zelf beseft al lang dat de zorg in de huidige vorm niet meer houdbaar is, en vraagt naar concrete handvatten om keuzes vorm te geven, zei Van Riel. Maar politici blijven het moeilijk hebben om scherpe keuzes te maken. Er is sprake van een taboo trade-off, een situatie waarin mensen gevraagd worden om een keuze te maken tussen waarden die ze allebei als onaantastbaar beschouwen - in dit geval gezondheid versus geld.Er speelt ook blame avoidance: politici zijn bang om onpopulaire maatregelen te nemen, ook al is dat rationeler dan het status quo te handhaven. Ze zijn daardoor ook niet geneigd om keuzes te maken met grote maar weinig zichtbare effecten. "Kiezen voor statistische levens is lastig", aldus Van Riel. Hij wees ook op een enorme inertie in het systeem. Richard Rose en Phillip L. Davies noemden dat padafhankelijkheid: de beweegruimte van beleidsmakers is beperkt door beslissingen uit het verleden die niet zonder aanzienlijke kosten of weerstand ongedaan gemaakt kunnen worden. Van Riel haalde ook het concept 'coördinatiefalen bij heterogene belangen' aan zoals beschreven door Alesina en Drazen: hoewel alle groepen erkennen dat hervormingen nodig zijn, wacht elke groep af in de hoop dat de andere groepen eerst toegeven en een groter deel van de hervormingslast dragen. "Wie het eerst beweegt, verliest - en daarom beweegt niemand", verzuchtte Van Riel. Het is volgens Van Riel belangrijk om een gedeelde publieke informatiebasis te creëren en een duidelijke scheiding te maken tussen keuzes en feiten. Dit vraagt om rolvastheid van zowel de instituties als de politiek, en om een open kennisvergaring. Zelfstandige bestuursorganen, of delen van de Rijksoverheid die onafhankelijk van de regering opereren, spelen hierbij een essentiële rol. Zo beperken het Zorginstituut Nederland (ZiN) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) het politiek discretionaire zorgbeleid door middel van Health Technology Assessment (HTA). Daarnaast dragen het Centraal Planbureau (CPB) en het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) bij aan de financiële houdbaarheid door te zorgen voor budgettaire consistentie en het analyseren van gedragseffecten van beleid. De WRR richt zich op bestuurlijke langetermijnvragen die domeinoverstijgend en interdisciplinair van aard zijn. Depolitisering is echter geen garantie op succes, besloot Van Riel.