...

Bij patiënten met een niet- responsief waaksyndroom (vroeger vegetatieve toestand genoemd) of met een minimaal bewustzijn passen medische centra verschillende strategieën toe om een herstel te bevorderen van een bewustzijn die naam waardig - met andere woorden, waarbij de patiënt in staat is te communiceren. "Maar van geen enkele behandeling is de werkzaamheid bewezen", zegt prof. Steven Laureys, hoofd van de Coma Science Group, Universiteit van Luik. Sommige patiënten herstellen, maar het is uiterst moeilijk aan te tonen dat dat te danken is aan de revalidatie. De groep van prof. Joseph Giacino van het Spaulding Rehabilitation Hospital (Harvard Medical School, Boston) publiceerde in 2012 een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie, waarin werd vastgesteld dat toediening van amantadine 4 tot 16 weken na het optreden van het hersenletsel de cognitieve en motorische antwoorden van patiënten met een niet-responsief waaksyndroom of een minimaal bewustzijn iets verbeterde. Amantadine is een geneesmiddel dat inwerkt op de heropname van dopamine en dat historisch eerst werd gebruikt bij de ziekte van Parkinson en daarna bij multipele sclerose."Joseph Giacino leidde een consortium van specialisten onder de auspiciën van de American Academy of Neurology. De enige therapeutische aanbeveling die het consortium in 2018 heeft geformuleerd, is toediening van amantadine bij traumapatiënten 4 tot 16 weken na het trauma", zegt Aurore Thibaut, postdoctoraal onderzoekster binnen de Coma Science Group. Dankzij de Prijs Generet ter waarde van één miljoen euro die aan prof. Steven Laureys werd toegekend, zullen de Luikse vorsers een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, multicentrische klinische studie opstarten met apomorfine. De studie zal worden geleid door dr. Leandro Sanz, FNRS-doctorandus, en Olivia Gosseries, neuropsychologe en postdoctoraal onderzoekster binnen de Coma Science Group. Apomorfine werkt in op de dopaminerge receptoren en wordt al jarenlang gebruikt bij de behandeling van de ziekte van Parkinson en akinetisch mutisme. Ross Zafonte, hoofd van het Spaulding Rehabilitation Hospital, was de eerste die apomorfine onderzocht bij patiënten met een niet-responsief waaksyndroom of een minimaal bewustzijn. In een open studie zonder controlegroep resulteerde apomorfine in een zeker gedragsherstel bij de acht onderzochte patiënten. Die verbetering werd waargenomen tussen dag 1 en dag 62 naargelang van het ogenblik waarop het geneesmiddel werd gestart. De behandeling duurde 84 dagen en kon worden verlengd tot 180 dagen."De effecten waren zeer uiteenlopend", dixit Olivia Gosseries. Sommige patiënten slaagden erin voorwerpen te grijpen, anderen konden weer wat spreken. Twee patiënten zouden na een jaar volledig zijn hersteld en in het totaal konden vier patiënten weer stappen. Maar bij gebrek aan controlegroep kan de mogelijkheid van een spontaan herstel niet worden uitgesloten. De studie mengde bovendien patiënten in een subacuut stadium en patiënten in een chronisch stadium van bewustzijnsvermindering. En neurologische beeldvorming bleef achterwege." Bijgevolg starten de vorsers van de Coma Science Group een studie op bij 48 patiënten met een niet-responsief waaksyndroom of een chronische toestand van minimaal bewustzijn. 24 patiënten zullen apomorfine intraveneus krijgen gedurende 30 dagen en 24 een placebo. De vorsers zullen het gedrag en de cognitieve functies evalueren en neurologische beeldvorming (eeg, PET-scan, fMRI) uitvoeren voor en na toediening van apomorfine. Een verkennende studie zonder controlegroep loopt nu al onder leiding van dr. Nicolas Lejeune bij zes patiënten van het Centre neurologique William Lennox in Ottignies. Daarbij zal vooral worden uitgekeken naar eventuele bijwerkingen. De dosering van apomorfine en de duur van de behandeling worden bepaald in de aanloop naar de gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Aan het CHU van Luik wordt bij alle patiënten met een verminderd bewustzijn stelselmatig zolpidem uitgetest. Zolpidem is een slaapmiddel dat bij 5% van de patiënten een tijdelijk paradoxaal effect heeft, waardoor sommige patiënten zelfs kunnen spreken of stappen. "In 95% van de gevallen reageert de patiënt niet of slaapt hij in", zegt Aurore Thibaut. "We geven zolpidem één keer. Enkel als de gewenste respons wordt verkregen, geven we zolpidem verder."Als zolpidem het bewustzijn van de patiënten verbetert, houdt dat effect hooguit vier uur aan. Anderzijds wennen sommige patiënten aan het geneesmiddel en zal het niet meer werken. "De effecten verschillen van patiënt tot patiënt", commentarieert Olivia Gosseries. "Eén van onze patiënten neemt al jaren drie doses per dag. Een andere krijgt enkel zolpidem bij het wekelijkse bezoek van de familie. Ook moet rekening worden gehouden met de emotionele implicaties. Want als de toestand tijdelijk verbetert, worden de patiënten zich bewust van hun situatie. Sommige families verkiezen daarom dat zolpidem niet aan de patiënt wordt toegediend." De Luikse groep wil nog andere geneesmiddelen testen, vooral psilocybine, dat effectief is bij depressie, emotionele stoornissen en verslaving. Volgens onderzoek uitgevoerd aan het Imperial College of London verhoogt het ook de complexiteit van de reactie op de hersenen op prikkels. Aangenomen wordt dat net die complexiteit één van de grondslagen vormt van het bewustzijn. Die complexiteit vermindert bijvoorbeeld bij mensen die slapen, buiten de episoden van paradoxale slaap, en bij mensen onder algemene anesthesie.Nog een ander interessant geneesmiddel is ketamine, dat bekend staat als anestheticum. Gezonde personen die ketamine krijgen, zouden wel bewusteloos zijn, maar vertonen toch complexe cerebrale reacties op prikkels en beschrijven voorts ervaringen die vergelijkbaar zijn met bijna- doodervaringen, een gevoel van welzijn, van eenheid met het universum enz. In 2006 publiceerde Nicholas Schiff van de Cornell University (New York) een artikel in Nature, waarin hij aantoont dat stimulering van de thalamus met ingeplante elektroden heilzaam kan zijn bij patiënten met een minimaal bewustzijn. Die invasieve methode blijkt echter niet zonder risico te zijn. De Coma Science Group besliste daarom het effect van transcraniale stimulering met gelijkstroom (tDCS) te evalueren. Het is bewezen dat die niet-invasieve techniek het aandachtsvermogen, het werkgeheugen en de taalfunctie bij gezonde mensen verhoogt. Aurore Thibaut voerde een studie uit bij 55 patiënten in een chronische toestand van minimaal bewustzijn. De tDCS (sessies van 20 minuten) werd gericht op de prefrontale cortex, die het substraat vormt van de uitvoerende functies en de aandacht. De resultaten van die studie werden in 2014 gepubliceerd in het tijdschrift Neurology. Bij 43% van de patiënten met een minimaal bewustzijn werden tijdelijk tekenen van bewustzijn waargenomen, die voordien nooit eerder waren gezien. "Met twee patiënten kon zelfs tijdelijk een functionele communicatie worden gevoerd", onderstreept Aurore Thibaut, die binnenkort samen met Olivia Gosseries studies gaat starten met herhaalde transcraniale magnetische stimulering voor therapeutische doeleinden.De Coma Science Group start een verkennende studie op naar het effect van transauriculaire stimulering van de nervus vagus bij patiënten met een verminderd bewustzijn die nog op de bewakingsafdeling liggen. De stimuli zouden via de nervus vagus naar de thalamus en de cortex moeten gaan, in de hoop dat ze het bewustzijn activeren.