...

Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie (AATD) is een zeldzame aandoening, gekenmerkt door het optreden van emfyseem en soms leverschade, met cirrose als eindpunt. AATD is te wijten aan een afwijkende structuur van alfa-1-antitrypsine (AAT).AAT wordt aangemaakt door de lever. Bij AATD wordt het afwijkende eiwit minder gemakkelijk vanuit de lever naar het bloed afgescheiden. Dat verklaart de leverschade. Tegelijk blijven de AAT-waarden in het bloed laag.AAT beschermt het longweefsel tegen het schadelijke effect van elastase, een enzym dat bij inflammatie vrijkomt uit de neutrofielen, en eiwitten afbreekt. Bij AATD is er door de lage bloedwaarden onvoldoende AAT in het longweefsel aanwezig. Elastase beschadigt zodoende het longweefsel, voornamelijk bij longinfecties en het inademen van dampen of rook. Hierdoor ontstaat emfyseem. Meestal treedt emfyseem bij AATD op in combinatie met roken, maar soms ook bij personen die nooit gerookt hebben.AATD is een monogenetische aandoening. Homozygote dragers brengen de ziekte tot expressie. Ze hebben ongewoon lage waarden van AAT in het bloed. Heterozygote dragers hebben een AAT-waarde die net boven of net onder de limiet tussen de normale en de afwijkende waarden ligt. Momenteel is het niet duidelijk of ook zij een verhoogd risico van emfyseem hebben.AATD behoort tot de frequentere categorie van zeldzame aandoeningen. De ziekte komt voor bij 1 op de 3.000 geboorten, goed voor ongeveer 3.000 à 4.000 patiënten in België. Met die prevalentie is AATD ongeveer even frequent als mucoviscidose."Het herkennen van AATD is moeilijk, omdat we geneigd zijn emfyseem zonder meer aan roken toe te schrijven", zegt prof. Janssens. "Bij patiënten met AATD treedt emfyseem echter op na een relatief klein aantal pakjaren. Het is dus nuttig aan AATD te denken bij jonge rokers met emfyseem, zeker als de longaantasting een agressief verloop kent. Men kan ook overwegen bij COPD-patiënten één enkele keer AAT in het bloed te laten doseren, bij het eerste bloedonderzoek." In ieder geval bevelen richtlijnen de dosering aan als noodzakelijk in de volgende situaties:Emfyseem bij jonge mensen, bij niet-rokers, of bij mensen die weinig gerookt hebben;emfyseem met voornamelijk aantasting van de onderste longgebieden;een familiale voorgeschiedenis van longlijden;longlijden gecombineerd met leverlijden;longlijden gecombineerd met panniculitis, een inflammatoire aantasting van het onderhuids bindweefsel, die zich vertaalt in het optreden van drukgevoelige knobbels onder de huid.Bij een ongewoon lage bloedspiegel van AAT wordt nadien een sluitende diagnose van AATD geleverd door het opsporen van het gemuteerde gen. "Als de diagnose eenmaal bevestigd is, rijst ook de vraag of genetische tests aangewezen zijn bij bloedverwanten", zegt prof. Janssens. "Richtlijnen raden aan om zeker te testen bij eerstegraadverwanten - broers, zussen en kinderen van de indexpatiënt. Met dien verstande dat AATD momenteel niet kan genezen worden, maar vroegtijdige detectie zorgt zeker voor een betere opvolging, vroegtijdige behandeling en opdrijven van inspanningen naar absolute rookstop."Voor de behandeling is een intraveneuze substitutietherapie voorhanden. Door extrapolatie van de momenteel beschikbare gegevens berekent men dat de substitutietherapie vijf à tien jaar wint op de evolutie zonder substitutietherapie.Het middel is duur, maar wordt in heel wat ons omringende landen terugbetaald. Niet zo in België. "Een pijnlijke situatie voor de patiënten", betreurt de Leuvense longarts. "De terugbetaling is het onderwerp van een discussie die al jaren aansleept bij het Riziv. Onze overheid oordeelt dat er tegenover de hoge kostprijs onvoldoende bewijzen staan dat de patiënten met de substitutietherapie werkelijk gebaat zijn. We beschikken vrijwel alleen over observatiestudies. Wel is er één grote gerandomiseerde klinische studie, die op CT-scan aantoont dat het optreden van emfyseem door de substitutietherapie afgeremd wordt. Niet genoeg voor de Belgische overheid. Ze eist een evaluatie op harde eindpunten zoals klachten, longfunctie of overleving. Daarvoor heb je nog grotere studies nodig met een langdurige follow-up, omdat die parameters iets minder specifiek zijn. Het opzetten van zo'n studie rond een zeldzame ziekte is een bijna onmogelijke opdracht. In andere landen heeft men oog voor deze obstakels en hanteert men speciale criteria voor zeldzame ziekten.""De afwezigheid van terugbetaling verklaart waarom de screening naar AATD in België maar traag op gang komt", vervolgt Wim Janssens. "Bij gebrek aan een terugbetaalde substitutietherapie bestaat de behandeling immers hoofdzakelijk uit het voortzetten of instellen van inhalatietherapie, zoals bij andere COPD-patiënten." Toch is het belangrijk AATD-patiënten naar een gespecialiseerd centrum door te verwijzen. Niet alleen voor genetische screening en familiaal advies, rookstop en alcoholabstinentie, maar ook voor de opvolging van lever- en longfunctie, en tijdige doorverwijzing voor transplantatie. Bovendien kunnen geïnteresseerde patiënten in deze centra ook meedoen aan lopend onderzoek.