Het gebruik van biosimilars bij IBD

Een biosimilar is een biologisch geneesmiddel (biological) dat veel gelijkenis vertoont met een ander, al eerder goedgekeurd, origineel biologisch geneesmiddel. Dat laatste wordt bij wijze van onderscheid het referentieproduct of de originator genoemd. Biosimilars mogen worden gecommercialiseerd zodra het patent van het referentieproduct vervallen is. "Men vergelijkt biosimilars vaak met generieken", zegt prof. Marc Ferrante (dienst gastro-enterologie, UZ Leuven). "Maar die vergelijking gaat niet helemaal op. Een kleine synthetische molecule kan men gemakkelijk voor honderd procent kopiëren. Maar een biologisch middel, dat door levende cellen wordt aangemaakt, kan men nooit perfect nabootsen. Cellen verschillen van productielijn tot productielijn. Ze zullen nooit in dezelfde omstandigheden groeien in verschillende labo's. Het productieproces van Remicade®, de originator van het middel infliximab, heeft zelf in de loop van de tijd een paar tientallen technologische verbeteringen gekend. Men zou dus kunnen stellen dat de huidige Remicade® een biosimilar is van de versie die in 1995 werd gelanceerd." Om gecommercialiseerd te mogen worden, kijken biosimilars aan tegen een andere klinische bewijslast dan de originator. Na de preklinische fase doorloopt de originator uitgebreid klinisch onderzoek. Voor iedere indicatie waarop het middel aanspraak maakt, moet aan de hand van grote klinische studies de werkzaamheid en veiligheid worden aangetoond. Bij biosimilars ligt het accent op het preklinische werk: in het laboratorium wordt nagegaan of de biosimilar gelijkwaardig is aan de originator voor wat betreft het werkingsmechanisme en het veiligheidsprofiel. Daarna moet er maar één klinische studie plaatsvinden in één indicatie om de gelijkwaardigheid met het originele product aan te tonen. "Voor biosimilars die aanspraak maken op gebruik bij chronische inflammatoire darmziekten, wordt die ene enkele studie meestal toegespitst op een reumatologische indicatie, omdat er veel meer reumapatiënten biologische middelen gebruiken dan IBD-patiënten", stelt prof. Ferrante vast. "Men hanteert hier het principe van de overdraagbaarheid of extrapolatie. Als een biosimilar gelijkwaardigheid aantoont in één indicatie, neemt men aan dat hij ook gelijkwaardig zal zijn in andere indicaties. Zo hebben we momenteel veel biosimilars die worden terugbetaald bij de ziekte van Crohn, hoewel ze nooit of nauwelijks in klinische studies bij crohnpatiënten getest zijn. Oorspronkelijk stonden gastro-enterologen toch wel wat huiverig tegen die extrapolatie, maar we hebben intussen wel meer gegevens die erop wijzen dat extrapolatie een geldig principe is." "Toen de biosimilars van infliximab ter beschikking kwamen, oordeelden we dat we daarmee in ons universitair ziekenhuis ervaring moesten opdoen. We zijn die biosimilars gaan voorschrijven bij IBD-patiënten die nog nooit met de originator Remicade® behandeld waren. De resultaten stemden tot tevredenheid. We waren dan ook niet ongerust toen onze directie oplegde dat we enkel met Inflectra®, één van de biosimilars, zouden verder werken. Alle 361 patiënten met een inflammatoire darmziekte die moesten overschakelen (switchen) van Remicade® naar Inflectra® werden gedurende een half jaar gevolgd. De resultaten met de biosimilar bleken even goed te zijn als met het originele middel." "Intussen komen er steeds meer biosimilars op de markt, wat de situatie complexer maakt. Ziekenhuisapotheken kopen geneesmiddelen in via een aanbesteding die om de vier jaar wordt uitgeschreven. Dat betekent dat het ingekochte aanbod kan veranderen. Patiënten die al eens van de originator naar biosimilar A zijn overgeschakeld, zullen dus misschien in een verdere fase op biosimilar B overstappen of teruggaan naar de originator. Zullen de resultaten met ieder middel even goed zijn? Met de ervaring die we hebben opgebouwd, zijn we er vrij gerust in dat dit inderdaad zo is." "Toch bevelen we vanuit expertgroeperingen aan om voor elke indicatie apart een opvolgstudie te doen, zoals we dat gedaan hebben met onze populatie. Met die beperkte onderzoeksmodaliteiten kunnen we de ontwikkeling van een biosimilar zinvol houden. Dankzij de lagere ontwikkelingskosten kan de kostprijs van het geneesmiddel voor de patiënt, maar vooral voor de maatschappij worden gedrukt." Na het intraveneus toegediende preparaat Remicade® werd ook de subcutane biological Humira® (adalimumab) het uitgangspunt voor de ontwikkeling van biosimilars. Een bijkomende moeilijkheid is hier dat de patiënt zichzelf adalimumab toedient met een injectiepen of spuit, die verschilt van preparaat tot preparaat. (Overigens verschilt niet alleen de vorm, maar ook het volume en de samenstelling van de bijproducten.) Omschakelen betekent dus dat de patiënt bereid moet zijn aan een nieuwe injectievorm te wennen. Omdat adalimumab verdeeld wordt via de openbare apotheek, kan de arts vrij uit het bestaande aanbod kiezen. De apotheker van zijn kant heeft geen substitutierecht als hij een voorschrift voor een biosimilar honoreert. Dat biedt de mogelijkheid om te traceren wat de patiënt precies gekregen heeft. Marc Ferrante: "Er zijn momenteel vijf biosimilars van adalimumab op de markt. Als arts kan men onmogelijk met zes producten tegelijk ervaring opdoen. In het UZ Leuven hebben we ervoor geopteerd de behandeling voorlopig niet te veranderen bij patiënten die al Humira® gebruikten toen de biosimilars twee jaar geleden op de markt kwamen. Om ervaring op te doen, gebruiken we bij behandelingsnaïeve patiënten wel twee afgesproken biosimilars. De resultaten zijn goed. Over de vraag of er een omschakeling moet plaatsvinden bij patiënten die Humira® krijgen, denken we momenteel na. Het prijsvoordeel voor de patiënt en de overheid is immers zeer beperkt op korte termijn, omdat de originator sowieso zijn prijs met 30% moet laten zakken zodra er biosimilars beschikbaar zijn. Dat we het gebruik van biosimilars toch steunen, heeft veeleer te maken met een afweging op langere termijn: als biosimilars nu te weinig worden voorgeschreven, zullen fabrikanten ze in de toekomst in België niet meer commercialiseren, wat betekent dat andere originators na patentverval hun prijs deels kunnen handhaven. Maar een patiënt die al met een middel/injectievorm vertrouwd is, kan men met dergelijke argumenten moeilijk tot een overstap bewegen." Dat kan mee verklaren waarom de uptake van subcutane biosimilars in België laag blijft. "Nochtans hebben we als zorgverleners suggesties achter de hand die het tij kunnen keren", aldus de Leuvense gastro-enteroloog. "Vandaar dat we herhaaldelijk hebben aangedrongen op overleg met de overheid - voorlopig vruchteloos. Volgens ons kan de mentaliteit van artsen en patiënten alleen veranderen als ze de indruk hebben dat een dergelijke switch ook aanleiding geeft tot een betere kwaliteit van zorg." "Het voorschrijven van biosimilars zou bijvoorbeeld kunnen beloond worden met het vrijmaken van geld voor het aanwerven van een extra aantal gespecialiseerde IBD-verpleegkundigen. Als we een enquête uitvoeren bij artsen en patiëntverenigingen over oningevulde noden, dan komt het beschikbaar zijn van voldoende IBD-verpleegkundigen daar systematisch als eerste prioriteit uit. Toch zijn IBD-verpleegkundigen in sommige centra nog niet voorhanden. Als je patiënten zegt dat hun overstap naar een biosimilar de toegankelijkheid van de IBD-verpleegkundige zal verhogen, ben ik er zeker van dat de meesten meteen overstag gaan. Gelijkaardige suggesties betreffen een tussenkomst in de kosten van serumlevels van infliximab en adalimumab, en het doseren van faecaal calprotectine, alsook duurdere vaccins die patiënten momenteel nog altijd uit eigen zak moeten betalen." "Het Riziv reikt momenteel een premie uit aan artsen die subcutane biosimilars voorschrijven. Vanuit onze beroepsgroep BIRD zaten we daar niet op te wachten en we zijn daar ook niet gelukkig mee, omdat we het koppelen van een financiële incentive aan voorschrijfgedrag onethisch vinden. We moeten naar een win-win- situatie die de kwaliteit van de gezondheidszorg ten goede komt."