Het correcte gebruik van PPI's

Fouten bij het toepassen van PPI's komen voor op vier vlakken, weet prof. Vanuytsel: de indicatie, de dosering, de timing van de innames en de duur van de behandeling. ? Indicatie. PPI's zijn geïndiceerd bij drie groepen patiënten. De eerste groep omvat patiënten met typische refluxklachten, als de klachten frequent genoeg zijn. Meestal bedoelt men hiermee vanaf drie keer per week. De tweede groep zijn personen met functionele dyspepsie (zwaar gevoel na de maaltijd of pijn in de maagstreek los van de maaltijd, zonder duidelijke verklaring) of organische dyspepsie (maag- of duodenumzweer). Een kleinere groep zijn patiënten met eosinofiele oesofagitis."Toch zien we ook gebruik van PPI's bij andere groepen patiënten", stelt de Leuvense gastro-enteroloog vast. "Bijvoorbeeld bij patiënten met een gevoel van zwelling in de bovenbuik, dat afneemt na defecatie. Dit beeld verwijst veeleer naar het prikkelbaredarmsyndroom en is geen indicatie voor behandeling met een PPI. Het is belangrijk goed naar de klachten van de patiënt te luisteren, om na te gaan of die overeenstemmen met één van de drie hogergenoemde, gevalideerde indicaties." "PPI's worden vaak voorgeschreven bij patiënten met polymedicatie - vanaf drie à vier geneesmiddelen - ' om de maag te beschermen'. PPI's zijn hier evenmin op hun plaats, tenzij er reflux of dyspepsie optreedt." Bij patiënten met minder frequente refluxklachten (maximaal tweemaal per week) is een intermitterende behandeling aangewezen, maar PPI's zijn daarvoor niet geschikt. Een PPI bereikt slechts zijn volledige effect na twee tot drie dagen, als een groot deel van de protonpompen geblokkeerd raakt. Bij intermitterende klachten kan men beter een alginaat voorschrijven, al dan niet in combinatie met een alkalische oplossing. ? Dosis. Als men een behandeling voor reflux start met een standaarddosis (40 mg pantoprazol of 20 mg omeprazol) en er na een maand geen of onvoldoende verbetering optreedt, zijn er twee mogelijkheden. Men kan de standaarddosis verdelen over twee giften, één 's morgens en één 's avonds. Onderzoek toont aan dat dit de zuursuppressie verbetert. Een andere mogelijkheid bestaat erin de dosis te verhogen, eventueel te verdubbelen. Ook dan stapt men over op een schema met twee giften."Nu merken we dat ook wel dat patiënten met dyspepsie een verdubbelde dosis krijgen als de standaarddosis niet het gewenste effect sorteert", zegt Tim Vanuytsel. "Dat zit fout. Als dyspepsie onvoldoende onder controle wordt gebracht met een PPI, heeft het geen zin de dosis te verhogen. Men stopt gewoon de behandeling (zie ook kader 'Probiotica'). Sommige patiënten nemen drie- of viermaal de standaarddosis van een PPI. Dergelijke hoeveelheden zijn in geen enkele indicatie te verantwoorden. Dat geldt ook voor het overlapsyndroom, waarbij tegelijk reflux en dyspepsie aanwezig zijn. Men kan hier met een standaarddosis de reflux zien verdwijnen, terwijl de dyspepsie mogelijk persisteert of verergert (zie ook onder 'Bijwerkingen'). Andermaal heeft het in dergelijke gevallen geen zin om de dosis van de PPI op te drijven."? Timing. Wegens hun korte halfwaardetijd moeten PPI's worden ingenomen 20 tot 30 minuten vóór de maaltijd. "Protonpompen verschijnen aan het oppervlak van de pariëtale cellen van de maag tijdens de maaltijd", verklaart Tim Vanuytsel. "Dat is dus het ogenblik waarop de PPI zijn remmende invloed kan uitoefenen. Neemt de patiënt de PPI te vroeg of helemaal los van de maaltijd, dan is het middel geklaard op het ogenblik dat het op de protonpompen zou kunnen ingrijpen. Een dosis 's avonds betekent dus: vóór het avondeten, niet vóór het slapengaan. Dit moet de patiënt duidelijk worden uitgelegd."? Duur van de behandeling. "Patiënten die een PPI beginnen te nemen, blijven die vaak nemen", kaart prof. Vanuytsel aan. "Artsen zijn kennelijk bang om een PPI te stoppen. Nochtans bestaat de juiste werkwijze erin om een behandeling met een PPI na vier tot acht weken af te bouwen. Ik zeg wel 'afbouwen', niet abrupt stoppen, anders treedt er een terugslag- of reboundfenomeen op. Die terugslag is te verklaren: omdat de PPI de zuurproductie remt, mobiliseert het lichaam mechanismen om alsnog maagzuur aan te maken. Zolang de patiënt de PPI neemt, staan die mechanismen machteloos. Maar als de PPI plots wegvalt, komt die aangescherpte machinerie massaal op gang met een versterkte zuurproductie. Daarom kan het abrupt stoppen van de behandeling gedurende één tot twee weken een heropflakkering van de refluxklachten induceren, wat aanzet tot het opnieuw introduceren van de PPI en het eindeloos bestendigen van het medicatiegebruik. Ga dus van 40 mg naar 20 en vervolgens eventueel nog naar 10 mg. Treden daarbij toch opnieuw wat klachten op, dan biedt tijdelijk gebruik van een alginaat een oplossing.""Als de refluxklachten na afbouwen van de behandeling werkelijk recidiveren, mag men de dosering opnieuw opdrijven. Sommige van mijn patiënten gebruiken al jaren PPI's. Dat heeft vaak te maken met het persisteren van de risicofactoren zoals obesitas. Men moet de patiënt daarop attent maken, maar risicofactoren zijn vaak moeilijk te bestrijden. Hoe dan ook, men moet tenminste een keer geprobeerd hebben de behandeling af te bouwen." Als refluxklachten na acht weken behandeling met een PPI niet afnemen, is een endoscopie aangewezen, om een onderliggend letsel op te sporen. Bijwerkingen zijn een argument om PPI's zorgvuldig toe te passen. "Ik wil benadrukken dat PPI's over het algemeen veilig zijn", kadert prof. Vanuytsel. "Een paar jaar geleden is een angstpsychose ontstaan rond het gebruik van PPI's, naar aanleiding van publicaties die een verband meldden tussen het gebruik van deze middelen en dementie of cardiovasculaire incidenten. Het ging om observationeel onderzoek, waarmee men weliswaar correlaties, maar geen causaal verband kan aantonen. De vaststelling dat ernstig zieke mensen een bepaald geneesmiddel nemen, betekent niet noodzakelijk dat het betrokken geneesmiddel ziekte uitlokt. Experts zijn het erover eens dat er geen causaal verband bestaat tussen het gebruik van PPI's en dementie of cardiovasculaire incidenten." "De erkende bijwerkingen zijn van een andere aard. Door het feit dat PPI's de zuurbarrière van de maag reduceren, ontstaat lokaal een minder goede afweer tegen bacteriën. Vandaar dat PPI's het risico op bacteriële overgroei in de dunne darm verhogen, wat kan gepaard gaan met gastro-intestinale ongemakken: een opgeblazen gevoel, winderigheid, darmrommelingen, darmkrampen, diarree, enzovoort. Dat is niet zeldzaam, en het verklaart waarom PPI's bij sommige patiënten met dyspepsie de klachten net doen toenemen. Grotere studies verwijzen ook naar een licht verhoogde incidentie van infectieuze gastro-enteritis, inclusief ernstiger vormen, zoals colitis met Clostridium difficile." "Een zeldzamer bijwerking is hypomagnesemie. Men moet daarop bedacht zijn, maar er is geen reden om systematisch magnesiumsupplementen voor te schrijven als men een PPI instelt. Of PPI's de calciumabsorptie vanuit de darm belemmeren, is niet duidelijk. Andermaal is systematische supplementering niet aangewezen. Heel zelden kan een PPI - zoals veel andere geneesmiddelen - acute nierinsufficiëntie uitlokken. Over heel mijn loopbaan heb ik dat één keer gezien. Geen reden om het voorschrijven van een PPI te schuwen. Maar PPI's hebben dus wel degelijk bijwerkingen, wat moet aanzetten tot een zorgvuldige indicatiestelling en een kritische evaluatie van het effect dat de medicatie heeft op de klachten van de patiënt."