De bronchiaalboom van de longen vertakt zich steeds verder in kleinere, meer distaal gelegen bronchiën. Zodra de diameter onder de twee millimeter zakt, spreken we van kleine luchtwegen. In de literatuur verwijst men ook naar de silent zone, omdat deze perifere luchtwegen moeilijk meetbaar, objectiveerbaar en behandelbaar zijn. Aangezien al deze kleine luchtwegen samen wel het grootste mucosa-oppervlak vormen, heeft inflammatie en remodellering ervan een belangrijke impact op de kleine luchtwegobstructie en perifere luchtwegweerstand.

Het is dus zaak om te weten en te begrijpen wat zich afspeelt in de distale longdelen, om zo de behandeling optimaal aan te sturen. Prof. Thérèse Lapperre, diensthoofd Longziekten aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, doet samen met haar collega's onderzoek naar SAD en verschaft een woordje uitleg.

Histologie

Histopathologisch onderzoek van perifeer longweefsel, dat men verkreeg na chirurgische resectie van long- weefsel of na overlijden (bijvoorbeeld door een ernstige astma-aanval) van astmapatiënten, toonde belangrijke veranderingen in de kleine luchtwegen aan: een toename van inflammatoire en slijmproducerende cellen en een verdikking van de gladde spiercellaag in de luchtwegwand. Het mechanisme van obstructie in de kleine luchtwegen is dus dubbel: enerzijds door slijmophoping in het lumen (mucus plugging), anderzijds door luchtwegwandverdikking. "Zo kwamen we te weten dat zich in die kleine luchtwegen pathologische veranderingen voordoen, zeker naarmate astma ernstiger is en meer klachten geeft", vertelt prof. Lapperre.

De ATLANTIS-studie toont een duidelijke correlatie tussen small airway disease en ernstig astma. Ook is het gelinkt aan een verminderde astmacontrole en een hogere exacerbatiefrequentie

Over de mechanismen achter SAD is nog (te) weinig geweten. De consensus is voorlopig dat de chronische ont- steking van de luchtwegen, typisch bij astma, zich zowel in de grote als de kleine luchtwegen manifesteert, maar daarom niet gelijktijdig en zeker niet homogeen in beide longen. "Het is cruciaal om betrouwbare informatie over de kleine luchtwegen van een patiënt te verkrijgen, maar dan op een non-invasieve manier", zegt prof. Lapperre. Hiervoor ontwikkelde en verfijnde men speciale longfunctie- en beeldvormingstechnieken om de kleine luchtwegfunctie te beoordelen, omdat een standaard spirometrie-onderzoek niet voldoende informatie opleverde. "Sommige astmapatiënten lijken longfunctioneel in orde maar hebben toch blijvende klachten. Dan is het interessant om, letterlijk, verder te kunnen kijken", aldus prof. Lapperre.

"Huisartsen mogen perfect zelf de switch maken naar extrafijne inhalatiemedicatie. Maar het is vooral belangrijk om ook de inhalatietechniek en de therapietrouw onder de loep te nemen", zegt prof. Thérèse Lapperre.

ATLANTIS

Verschillende longfunctiematen en CT-thorax-onderzoek stellen artsen vandaag in staat de doorgankelijkheid en de morfologische veranderingen van de kleine luchtwegen in kaart te brengen. Een grote internationale observationele studie, genaamd ATLANTIS (1), onderzocht de kleine luchtwegfunctie aan de hand van deze technieken bij patiënten met astma (van verschillende ernst). "De conclusies die uit de ATLANTIS-studie naar voren komen, zijn buitengewoon interessant en hebben concrete implicaties voor de evaluatie en behandeling van astma- patiënten", stelt de pneumologe. "Deze informatie zal verder onderzoek faciliteren."

"De longfunctie- en beeldvormingsmethodes toonden niet allemaal hetzelfde aan; wellicht geven ze informatie die complementair is over verschillende aspecten van kleine luchtwegziekte. Bij 90% van de astmapatiënten gaf minstens één test een afwijkende kleine luchtwegfunctie aan. Dat is opvallend veel. En hoewel SAD ook voorkomt bij milde vormen van astma, wijst dit onderzoek op een duidelijke relatie tussen kleine luchtwegdisfunctie en ernstig astma. Ook is SAD gelinkt aan een verminderde astmacontrole (conform de GINA-richtlijnen) en een hogere exacerbatiefrequentie", legt prof. Lapperre uit. "Met name de FOT-meting (2) van SAD is een onafhankelijke predictor voor exacerbaties. Deze techniek is echter (nog) niet op alle longafdelingen beschikbaar. Drie andere methodes kunnen we wel al toepassen in de praktijk en geven ons een beeld van de mate van SAD - voor de geïnteresseerden: met spirometrie kijken we naar de eindex- piratoire flow, met bodyplethysmografie naar air trapping (RV/TLC) (3) en de in- en expiratoire CT-scans geven ons zicht op de regio's in de longen die al dan niet getroffen zijn door kleine luchtwegobstructie."

Partikels & biologicals

Een ontsteking van de kleine luchtwegen beïnvloedt significant het klachtenpatroon van de astmapatiënt. Om de astmacontrole te verbeteren, is het belangrijk dat de voorgeschreven medicatie de kleinere luchtwegen effectief bereikt. "De partikelgrootte speelt hier een rol in: extra fijne partikels (< 2 ?m) hebben een betere depositie in de meer perifere longzones. Sommige artsen zijn nog niet helemaal overtuigd en wachten op meer gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek. Maar wij passen het al vaak toe in de praktijk: bij tekenen van SAD en/of onvoldoende astmacontrole schakelen we over naar een extra fine particle inhalatiesteroïd/formoterol en je ziet de patiënt daar vaak van opknappen", vertelt prof. Lapperre. "Huis-artsen mogen perfect zelf de switch maken naar extrafijne inhalatiemedicatie. Maar het is vooral belangrijk om ook de inhalatietechniek en de therapie- trouw onder de loep te nemen", licht ze verder toe.

Ook de biologische behandelingen zijn veelbelovend in het kader van SAD: ze worden systemisch toegediend (wat een andere manier kan zijn om de kleine luchtwegen te bereiken) en blokkeren heel specifiek bepaalde inflammatoire cascades. "Er is nog meer onderzoek nodig, maar ik verwacht zeker dat biologicals effect hebben op de kleine luchtwegen. Biologicals zijn primair bedoeld voor ernstig ongecontroleerd astma met exacerbaties, en de ATLANTIS-studie leert ons net dat SAD hieraan gerelateerd is", besluit prof. Lapperre.

Referenties:

1. Postma D, Brightling C, Baldi S, et al. Exploring the relevance and extent of small airways dysfunction in asthma (ATLANTIS). The Lancet Respiratory Medicine. 2019;7(5):402-416.

2. Forced Oscillation Technique (FOT)

3. Residuaal Volume/Totale Longcapaciteit

De bronchiaalboom van de longen vertakt zich steeds verder in kleinere, meer distaal gelegen bronchiën. Zodra de diameter onder de twee millimeter zakt, spreken we van kleine luchtwegen. In de literatuur verwijst men ook naar de silent zone, omdat deze perifere luchtwegen moeilijk meetbaar, objectiveerbaar en behandelbaar zijn. Aangezien al deze kleine luchtwegen samen wel het grootste mucosa-oppervlak vormen, heeft inflammatie en remodellering ervan een belangrijke impact op de kleine luchtwegobstructie en perifere luchtwegweerstand.Het is dus zaak om te weten en te begrijpen wat zich afspeelt in de distale longdelen, om zo de behandeling optimaal aan te sturen. Prof. Thérèse Lapperre, diensthoofd Longziekten aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, doet samen met haar collega's onderzoek naar SAD en verschaft een woordje uitleg. Histopathologisch onderzoek van perifeer longweefsel, dat men verkreeg na chirurgische resectie van long- weefsel of na overlijden (bijvoorbeeld door een ernstige astma-aanval) van astmapatiënten, toonde belangrijke veranderingen in de kleine luchtwegen aan: een toename van inflammatoire en slijmproducerende cellen en een verdikking van de gladde spiercellaag in de luchtwegwand. Het mechanisme van obstructie in de kleine luchtwegen is dus dubbel: enerzijds door slijmophoping in het lumen (mucus plugging), anderzijds door luchtwegwandverdikking. "Zo kwamen we te weten dat zich in die kleine luchtwegen pathologische veranderingen voordoen, zeker naarmate astma ernstiger is en meer klachten geeft", vertelt prof. Lapperre. Over de mechanismen achter SAD is nog (te) weinig geweten. De consensus is voorlopig dat de chronische ont- steking van de luchtwegen, typisch bij astma, zich zowel in de grote als de kleine luchtwegen manifesteert, maar daarom niet gelijktijdig en zeker niet homogeen in beide longen. "Het is cruciaal om betrouwbare informatie over de kleine luchtwegen van een patiënt te verkrijgen, maar dan op een non-invasieve manier", zegt prof. Lapperre. Hiervoor ontwikkelde en verfijnde men speciale longfunctie- en beeldvormingstechnieken om de kleine luchtwegfunctie te beoordelen, omdat een standaard spirometrie-onderzoek niet voldoende informatie opleverde. "Sommige astmapatiënten lijken longfunctioneel in orde maar hebben toch blijvende klachten. Dan is het interessant om, letterlijk, verder te kunnen kijken", aldus prof. Lapperre. Verschillende longfunctiematen en CT-thorax-onderzoek stellen artsen vandaag in staat de doorgankelijkheid en de morfologische veranderingen van de kleine luchtwegen in kaart te brengen. Een grote internationale observationele studie, genaamd ATLANTIS (1), onderzocht de kleine luchtwegfunctie aan de hand van deze technieken bij patiënten met astma (van verschillende ernst). "De conclusies die uit de ATLANTIS-studie naar voren komen, zijn buitengewoon interessant en hebben concrete implicaties voor de evaluatie en behandeling van astma- patiënten", stelt de pneumologe. "Deze informatie zal verder onderzoek faciliteren." "De longfunctie- en beeldvormingsmethodes toonden niet allemaal hetzelfde aan; wellicht geven ze informatie die complementair is over verschillende aspecten van kleine luchtwegziekte. Bij 90% van de astmapatiënten gaf minstens één test een afwijkende kleine luchtwegfunctie aan. Dat is opvallend veel. En hoewel SAD ook voorkomt bij milde vormen van astma, wijst dit onderzoek op een duidelijke relatie tussen kleine luchtwegdisfunctie en ernstig astma. Ook is SAD gelinkt aan een verminderde astmacontrole (conform de GINA-richtlijnen) en een hogere exacerbatiefrequentie", legt prof. Lapperre uit. "Met name de FOT-meting (2) van SAD is een onafhankelijke predictor voor exacerbaties. Deze techniek is echter (nog) niet op alle longafdelingen beschikbaar. Drie andere methodes kunnen we wel al toepassen in de praktijk en geven ons een beeld van de mate van SAD - voor de geïnteresseerden: met spirometrie kijken we naar de eindex- piratoire flow, met bodyplethysmografie naar air trapping (RV/TLC) (3) en de in- en expiratoire CT-scans geven ons zicht op de regio's in de longen die al dan niet getroffen zijn door kleine luchtwegobstructie." Een ontsteking van de kleine luchtwegen beïnvloedt significant het klachtenpatroon van de astmapatiënt. Om de astmacontrole te verbeteren, is het belangrijk dat de voorgeschreven medicatie de kleinere luchtwegen effectief bereikt. "De partikelgrootte speelt hier een rol in: extra fijne partikels (< 2 ?m) hebben een betere depositie in de meer perifere longzones. Sommige artsen zijn nog niet helemaal overtuigd en wachten op meer gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek. Maar wij passen het al vaak toe in de praktijk: bij tekenen van SAD en/of onvoldoende astmacontrole schakelen we over naar een extra fine particle inhalatiesteroïd/formoterol en je ziet de patiënt daar vaak van opknappen", vertelt prof. Lapperre. "Huis-artsen mogen perfect zelf de switch maken naar extrafijne inhalatiemedicatie. Maar het is vooral belangrijk om ook de inhalatietechniek en de therapie- trouw onder de loep te nemen", licht ze verder toe.Ook de biologische behandelingen zijn veelbelovend in het kader van SAD: ze worden systemisch toegediend (wat een andere manier kan zijn om de kleine luchtwegen te bereiken) en blokkeren heel specifiek bepaalde inflammatoire cascades. "Er is nog meer onderzoek nodig, maar ik verwacht zeker dat biologicals effect hebben op de kleine luchtwegen. Biologicals zijn primair bedoeld voor ernstig ongecontroleerd astma met exacerbaties, en de ATLANTIS-studie leert ons net dat SAD hieraan gerelateerd is", besluit prof. Lapperre.