Fenotypes COPD vormen een landschap in uitbreiding

Het heterogene karakter van COPD heeft te maken met een diversiteit aan uitlokkende factoren, die een ieder een wisselend gewicht in de schaal kunnen werpen: roken, luchtvervuiling en genetische factoren.Op grond van de balans die hieruit voortvloeit zullen COPD-patiënten een variabele verhouding van lokale, pulmonale en systemische inflammatie vertonen. Daardoor kan het klinisch beeld bestaan uit uiteenlopende configuraties van letsels in de luchtwegen, alveolaire schade en systemische aantasting.Dankzij het classificeren van COPD kan men voorspellingen maken over symptomen, functionele uitkomsten, prognose en respons op de behandeling. Omdat COPD gepaard gaat met een afname van het ademdebiet, hebben de GOLD-richtlijnen die ziekte oorspronkelijk geclassificeerd met als enig criterium de afname van de één-secondewaarde (FEV1).Er bestaat echter slechts een zwak verband tussen de FEV1 enerzijds en de ernst van de klachten, de functionele status en de prognose anderzijds. Een multidimensioneel classificatiesysteem gestoeld op het becijferen van de ademnood, het inspanningsvermogen, de BMI en de FEV1 bleek de respiratoire en algemene mortaliteit beter te kunnen voorspellen. Vervolgens kwam ook nog eens aan het licht dat het aantal exacerbaties een onafhankelijke voorspeller was van mortaliteit bij COPD.Daarom gingen de GOLD-richtlijnen vanaf 2011 uit van een combinatie van de FEV1, de ademnood en het aantal exacerbaties om COPD-patiënten in te delen in vier groepen met stijgende ernst, van A tot D. In de recentste versie van de GOLD-richtlijnen wordt COPD ingedeeld naar graad (COPD-graad 1 tot 4) aan de hand van de FEV1. Daarnaast worden de groepen A-D samengesteld op basis van het aantal exacerbaties in het verleden enerzijds en de symptoomscore anderzijds. Medicatie wordt voorgeschreven rekening houdend met de classificatie van de patiënt binnen de groepen A-D, maar de gradatie via de FEV1 blijft relevant voor beslissingen rond andere behandelingsmodaliteiten."Het is duidelijk dat de GOLD-richtlijnen het heterogene karakter van de COPD niet capteren," zeggen de auteurs van het overzichtsartikel in Journal of Thoracic Disease. In de literatuur zijn intussen verschillende fenotypes voorgesteld, om voorspellingen rond prognose en behandelingsrespons verder te verfijnen. Een overzicht: Astma-COPD-overlapsyndroom (ACOS). Dit syndroom betreft patiënten die kenmerken van zowel astma als COPD hebben. Ze zijn doorgaans bij diagnose iets jonger dan andere COPD-patiënten en hebben vaker allergische klachten. Ze hebben meestal meer ademnood dan patiënten met COPD alleen. Dit fenotype is relevant voor de behandeling. Patiënten met ACOS kunnen meer baat hebben bij het gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS). Bij een aantal patiënten vindt men een verhoogd aantal eosinofielen in het bloed. Deze merker wijst op een hogere gevoeligheid voor ICS, die zich vertaalt in een afname van het aantal exacerbaties. Gunstige resultaten zijn ook opgetekend met mepolizumab. Dit middel wordt momenteel voorgeschreven bij patiënten met ernstig eosinofiel astma. Ook bij COPD-patiënten met eosinofilie deed mepolizumab in een studie het aantal exacerbaties afnemen ten opzichte van placebo.Het chronische-bronchitis-type. Patiënten met dit type hebben meer exacerbaties, een snellere achteruitgang van de longfunctie en een minder goede ziektegerelateerde levenskwaliteit dan COPD-patiënten zonder chronische bronchitis. Er bestaat ook een trend naar een hogere mortaliteit. Chronische bronchitis wordt gekenmerkt door een overvloedige mucusproductie. Patiënten met chronische bronchitis hebben bijzonder veel hoest en sputumproductie. Volgens de meest gangbare definitie moeten deze klachten minstens drie maanden per jaar aanwezig zijn gedurende minstens twee opeenvolgende jaren. Roflumilast, een fosfodiësterase-4-remmer, gaat inflammatie tegen en is vooral nuttig gebleken bij COPD-patiënten met chronische bronchitis en frequente exacerbaties.COPD met frequente exacerbaties. Zoals de naam het zegt, staan exacerbaties hier op de voorgrond. Dit fenotype wordt dus geïdentificeerd aan de hand van de voorgeschiedenis. Exacerbaties gaan gepaard met een versnelde achteruitgang van de longfunctie, een minder goede levenskwaliteit en hogere gezondheidsuitgaven. Ernstige exacerbaties zijn gekoppeld aan een hogere mortaliteit.Een aantal andere fenotypes worden in de literatuur naar voren geschoven. Zo bestaat er een fenotype met emfyseem dat vooral uitgesproken is in de bovenste longkwab, en in aanmerking komt voor heelkunde. Een ander type verwijst naar een groep COPD-patiënten met een hoge BMI, alsook een hoge prevalentie van diabetes en cardiovasculaire aandoeningen.Naast COPD-fenotypes bestaan er COPD-endotypes. In dat geval is er sprake van een classificatie op grond van het pathofysiologische mechanisme. Een voorbeeld is COPD gerelateerd aan een alfa-1-antitrypsinedeficiëntie. Dit betreft een kleine patiëntengroep, maar een accurate diagnose is belangrijk, omdat substitutie met alfa-1-antitrypsine mogelijk is.