...

Slaapstoornissen, waaronder verminderde nachtelijke slaaptijd, slaapfragmentatie, nachtelijk ronddwalen en slaperigheid overdag, zijn vaak voorkomende problemen bij personen met dementie. Ze leiden vaak tot hogere gezondheidskosten en meer stress bij zorgverleners en mantelzorgers. Ze worden ook geassocieerd met een snellere opname in een instelling specifiek voor mensen met dementie.Hoewel niet-medicamenteuze behandelingen eerst moet overwogen worden, is dit vaak onvoldoende en wordt vaak gevraagd om en overgestapt naar geneesmiddelen. Vermits veranderingen in het brein door de dementie mogelijk de oorzaak van de slaapstoornissen zijn, is het echter de vraag of de traditionele slaapmiddelen de beste optie zijn. Verder is het ook onduidelijk of slaapmedicatie geen ernstige(re) bijwerkingen heeft bij deze klinisch kwetsbare groep. Deze Cochrane-review includeerde studies die het gebruik van een slaapmiddel vergeleken met een placebo bij mensen met een diagnose van zowel dementie als slaapstoornissen bij aanvang van de studie. De deelnemers aan de studies mochten eender welke leeftijd of gender hebben en zowel mensen die nog thuis woonden als zij die in instellingen verbleven werden geïncludeerd.De belangrijkste uitkomstmaten waren objectieve slaapuitkomsten die gemeten werden via polysomnografie (uitgebreid slaaponderzoek met elektroden aan?gebracht op de huid) of actigrafie (bewegingsregistratie via minicomputer, gedragen zoals een polsuurwerk), wat vaak haalbaarder is bij mensen met dementie.De objectieve slaapuitkomsten waren totale nachtelijke slaaptijd, langste nachtelijke ononderbroken slaaptijd, slaapefficiëntie, aantal keren en duur van nachtelijk wakker zijn, slaaplatentie en verhouding van slaaptijd overdag versus 's nachts. Ook neveneffecten waren een belangrijke uitkomstmaat. De laatste zoekactie vond plaats op 19 februari 2020. De auteurs vonden 9 studies met in totaal 649 deelnemers. Deze studies onderzochten het gebruik van melatonine (5), het sedatieve antidepressivum trazodon (1), de melatonine-receptor agonist ramelteon (1) en de orexine-antagonisten suvorexant en lemborexant (2). Hoewel alle deelnemers leden aan alzheimer, hadden de deelnemers aan de meeste melatoninestudies en de trazodonstudie matige tot ernstige dementie, terwijl de deelnemers aan de studies met ramelteon en orexine- antagonisten daarentegen slechts milde tot matige dementie hadden. De deelnemers hadden allerlei veel voorkomende slaapproblemen bij aanvang van de studies. Slechts vier studies bekeken op systematische wijze de neveneffecten in de interventie- en controlegroepen. Melatonine in dosissen tot 10 mg heeft mogelijk weinig of geen effect op de totale nachtelijke slaaptijd (placebo: 397 min slaap vs melatonine: 408 min (95% BI*: 381 tot 435 min); 2 studies, 184 deelnemers, bewijs van lage zekerheid) of de verhouding slaap overdag versus 's nachts (2 studies, 184 deelnemers, bewijs van lage zekerheid). Er is mogelijk ook weinig of geen verschil tussen placebo en melatonine wat betreft slaapefficiëntie, aantal keren en duur van nachtelijk wakker zijn of gemiddelde duur van de slaapperiodes. Verder werden er geen ernstige ongewenste effecten gerapporteerd bij het gebruik van melatonine. De trazodonstudie was een kleine studie met slechts 30 deelnemers met matige tot ernstige dementie. Een lage dosis trazodon, 50 mg, gedurende twee weken verhoogt mogelijk de totale nachtelijke slaaptijd (placebo: 282 min slaap vs trazodon: 324 min (95% BI: 283 tot 366 min); 1 studie, 30 deelnemers, bewijs van lage zekerheid) en de slaapefficiëntie (GV^: 8.53% hoger (95% BI: 1.9 tot 15.1% hoger); 1 studie, 30 deelnemers, bewijs van lage zekerheid). Het effect op de hoeveelheid tijd die mensen 's nachts wakker zijn eens ze al in slaap gevallen zijn is onzeker en er is mogelijks weinig of geen verschil vergeleken met placebo op het aantal keren dat mensen wakker worden of hoeveel tijd ze overdag slapen. Ook bij trazodon werden geen ernstige nevenwerkingen gerapporteerd. Van een kleine fase II studie (74 deelnemers) van ramelteon was slechts een samenvatting beschikbaar op de website van de studiesponsor. Het bewijs werd ingeschat als lage zekerheid en er was geen bewijs dat ramelteon een belangrijk effect had op de slaapuitkomsten. Er waren geen ernstige nevenwerkingen. Bij mensen met milde tot matige dementie verhoogt een orexine-antagonist waarschijnlijk de totale nachtelijke slaaptijd (placebo: 45.2 min meer slaap tov baseline vs orexine antagonist: 73.4 min meer slaap (95% BI: 46.3 tot 90.5 min meer slaap); 1 studie, 274 deelnemers, bewijs van matige zekerheid) en verlaagt het waarschijnlijk de duur van nachtelijk wakker zijn (^GV: -15.7 minuten (95% BI: -28.1 tot -3.3 min); 1 studie, 274 deelnemers, bewijs van matige zekerheid). Het heeft echter waarschijnlijk weinig of geen effect op het aantal keer dat men wakker wordt. Het gebruik is mogelijk geassocieerd met een kleine toename in slaapefficiëntie maar er is mogelijk weinig of geen effect op de gemiddelde lengt Deze review toont vooral de tekorten in wetenschappelijk bewijs voor het onderbouwen van richtlijnen over het gebruik van medicatie voor de behandeling van slaapstoornissen bij mensen met dementie. Ten eerste identificeerden de auteurs geen enkele gerandomiseerde gecontroleerde studies over vaak voorgeschreven slaapmedicatie zoals benzodiazepines en niet-benzodiazepine sedatieven. Verder bevatten de geïdentificeerde studies enkel mensen met de ziekte van Alzheimer en kunnen de bevindingen dus niet geëxtrapoleerd worden naar andere vormen van dementie waar slaapstoornissen nochtans ook voorkomen. Een van de belangrijkste uitkomsten voor de zorgverleners, ononderbroken slaap, werd bovendien in geen enkele studie gerapporteerd. Ook neveneffecten moeten nog op een systematische manier onderzocht worden in toekomstige studies. Bij mensen met matige tot ernstige dementie veroorzaakt door de ziekte van Alzheimer heeft melatonine waarschijnlijk weinig of geen effect, maar verbetert een lage dosis trazodon mogelijks wel de slaap. Bij milde tot matige vormen verbeteren orexine-antagonisten waarschijnlijk de slaap op bepaalde vlakken. Voorlopig zijn de conclusies voor de praktijk eerder beperkt. Bij matige tot ernstige Alzheimer kan men trazodon overwegen en bij een milde tot matige vorm orexine-antagonisten om slaapstoornissen te behandelen als een niet- medicamenteuze aanpak niet werkt. Men zal hierbij echter de risico's van zowel behandelen als niet behandelen goed moeten afwegen.