...

Ten eerste, bij patiënten die een zeer hoog risico lopen, wordt nu een LDL-cholesterolconcentratie < 55 mg/dl aanbevolen en zelfs < 40 mg/dl als die patienten binnen twee jaar een nieuw cardiovasculair accident ontwikkelen.Ten tweede, wat de streefwaarden en het therapeutische beleid betreft, wordt geen verschil meer gemaakt tussen primaire en secundaire preventie.Ten derde, als de nieuwe streefwaarden niet worden bereikt met een combinatie van een statine en ezetimibe, wordt nu aangeraden een PCSK9-remmer voor te schrijven (in de vorige richtlijnen werd dan enkel voorgesteld).De vorige richtlijnen van de ESC dateerden van 2016, maar sindsdien is er heel wat water naar de zee gevloeid, of beter gezegd, werden meerdere grote, gerandomiseerde klinische studies gepubliceerd die aantonen dat het risico op cardiovasculaire accidenten daalt naarmate de LDL-cholesterolconcentratie lager is. In die studies werd nooit een J-curve vastgesteld, wat geruststellend is wat de veiligheid betreft. Dat wijst er verder op dat de LDL-cholesterolconcentratie verder mag worden verlaagd zonder een bepaalde ondergrens vast te leggen. Wat dat laatste betreft, is toch voorzichtigheid geboden. Enkel een zeer lange follow-up van de patiënten kan uitsluitsel geven.Een eerste grote verandering is dat er geen onderscheid meer wordt gemaakt tussen primaire en secundaire preventie. Maar eigenlijk is dat niet meer dan logisch. Het is nu bewezen dat het cardiovasculaire risico in grote mate wordt bepaald door de LDL-cholesterolconcentratie. Patiënten in de secundaire preventie lopen weliswaar een zeer hoog risico omdat ze al een cardiovasculair accident hebben vertoond en een nieuw accident kunnen ontwikkelen in hetzelfde of een ander vaatgebied, maar patiënten in de primaire preventie lopen uiteindelijk een even hoog risico als ze meerdere cardiovasculaire risicofactoren vertonen. Het was dus logisch dezelfde richtlijnen te formuleren voor eenzelfde risiconiveau.De klinische studies hebben overigens aangetoond dat de gunstige effecten van statines niet verschillen naargelang ze in de primaire of de secundaire preventie worden voorgeschreven. Er is echter één uitzondering op die regel: bejaarde patiënten. De richtlijnen voor het gebruik van statines in die leeftijdsgroep werden aangepast (zie verder), maar zijn toch minder strikt voor de primaire preventie bij 75-plussers.De nieuwe richtlijnen verlagen dus de streefwaarde voor de LDL-cholesterolconcentratie in de hoop het cardiovasculaire risico zo sterk mogelijk te verlagen.1) Patiënten die een zeer hoog risico lopen (risico op overlijden als gevolg van een hart- en vaataandoening over een periode van 10 jaar > 10%): het wordt aanbevolen de initiële LDL-cholesterolconcentratie te verlagen met 50% EN tot een streefwaarde < 55 mg/dl.2) Bij patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico die binnen twee jaar een tweede cardiovasculair accident ontwikkelen in hetzelfde of een ander vaat-gebied ondanks een optimale behandeling met statines, wordt de streefwaarde voor de LDL-cholesterol concentratie verlaagd tot < 40 mg/dl.3) Patiënten met een hoog risico (risico op overlijden als gevolg van een hart- en vaataandoening over een periode van 10 jaar 5-10%): het wordt aanbevolen de initiële LDL-cholesterol concentratie te verlagen met 50% EN tot een streefwaarde < 70 mg/dl.4) Patiënten met een matig cardiovasculair risico (risico op overlijden als gevolg van een hart- en vaataandoening over een periode van 10 jaar 1-5%): het wordt aanbevolen de LDL-cholesterolconcentratie te verlagen tot < 100 mg/dl.5) Bij patiënten met een laag cardiovasculair risico (risico op overlijden als gevolg van een hart- en vaataandoening over een periode van 10 jaar < 1%) wordt gestreefd naar een LDL-cholesterol concentratie < 116 mg/dl.Het verschil tussen 'EN' in de nieuwe richtlijnen en 'OF' in de oude kan subtiel lijken, maar voor sommige patiënten kan het een groot verschil uitmaken in termen van verlaging van het cardiovasculaire risico. Neem bijvoorbeeld een patient die een zeer hoog risico loopt en een initiële LDL-cholesterol concentratie heeft van 80 mg/dl, wat nauwelijks hoger is dan de aanbevolen spiegel van 55 mg/dl. Wel, bij die patiënt volstaat het niet de LDL-cholesterol concentratie te verlagen tot 55 mg/dl. Je moet de initiele LDL ook verlagen met 50%. Bij die patiënt bedraagt de streefwaarde voor de LDL-cholesterol concentratie dus 40 mg/dl voor een optimale cardiovasculaire bescherming. En bij een patiënt met een initiële LDL van 200 mg/dl volstaat een LDL van 100 mg/dl (een daling met 50%) niet. Er is immers nog een tweede vereiste: de LDL-cholesterolconcentratie moet worden verlaagd tot < 55 mg/dl.We gaan hier niet in op de details voor de verschillende categorieën. Die kan u online raadplegen op de website van de ESC. Het therapeutische beleid dat de ESC nu aanraadt, kan als volgt worden samengevat: altijd starten met een statine tot de maximale aanbevolen (of getolereerde) dosering. Als de streef-LDL-cholesterolconcentratie niet wordt bereikt, wordt aangeraden er ezetimibe aan toe te voegen. Als de streefwaarde dan nog niet wordt bereikt, wordt nu aanbevolen een PCSK9-remmer toe te voegen. Volgens de auteurs die de richtlijnen hebben opgesteld, wordt de streef-LDL-cholesterolconcentratie bij de overgrote meerderheid van de patiënten bereikt met een combinatie van een statine en ezetimibe. Die combinatie is niet duur (er bestaan generieken van of er zullen snel generieken in de handel worden gebracht). Slechts een klein percentage van de patienten zal een behandeling met een dure PCSK9-remmer nodig hebben. Ook patienten met familiaire hypercholesterolemie en een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico moeten een PCSK9-remmer krijgen, maar het betreft maar een zeer beperkt aantal patiënten.Bij patiënten met een hoog vasculair risico en verhoogde serumtriglyceriden van 135 tot 500 mg/dl die niet voldoende reageren op een behandeling met een statine in maximale dosering, kan het interessant zijn polyonverzadigde langeketenvetzuren (omega-3) aan de behandeling toe te voegen. Bij patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico en serumtriglyceriden > 230 mg/dl wordt nu een statine aanbevolen. (In de richtlijnen van 2016 werden statines gewoon voorgesteld als mogelijke behandeling.)Statines veroorzaken zelden ernstige bijwerkingen op de spieren (myopathie of rabdomyolyse). Niet zelden worden artsen echter geconfronteerd met spierklachten (pijn, krampen, problemen bij het stappen, krachtsverlies,...). Dat zijn eerder vormen van intolerantie (en eigenlijk geen bijwerkingen), die gemakkelijk en eenvoudig kunnen worden gecorrigeerd door van statine te veranderen of door de dosering te verlagen (ook al moet je dan ezetimibe aan de behandeling toevoegen) om te vermijden dat een effectieve behandeling ten onrechte zou worden gestaakt.Een andere interessante aanbeveling betreft de behandeling met statines bij vrouwen van vruchtbare leeftijd met type 1-diabetes die kinderwens hebben of niet regelmatig een voorbehoedmiddel gebruiken. De richtlijnen raden aan om geen statine voor te schrijven in geval van een geplande zwangerschap. Er is geen formeel bewijs dat statines misvormingen veroorzaken tijdens de delicate periode van het eerste zwangerschapstrimester, maar bij gebrek aan studies ad hoc (maar dat geldt ook voor andere farmacotherapeutische categorieën) wordt veiligheidshalve aangeraden geen statine voor te schrijven tijdens de zwangerschap en dat te bespreken met de patiënte en haar partner.De richtlijnen van 2019 hechten veel belang aan medische beeldvorming, vooral om het reële risicoprofiel te ramen bij patiënten die een laag of een matig risico lopen om binnen 10 jaar te overlijden. Bij een klassieke raming van het cardiovasculaire risico (dus zonder beeldvormings onderzoek) wordt immers geen rekening gehouden met de uitgebreidheid van de atheroomplaten in de verschillende vaatgebieden.Evaluatie van de calciumscore van de kransslagaders met een CT-scan en opsporing en follow-up van atheroomplaten door middel van een duplexechografie van de halsvaten en de slagaders van de onderste ledematen geven immers aanvullende informatie over het reële risico van die patiënten. Een patient met een 'laag risico' die een bijzonder hoge calciumscore blijkt te hebben, loopt in werkelijkheid een hoog of zeer hoog risico en moet dus agressief worden behandeld. Omgekeerd, bij een patiënt met een matig risico bij wie de streefwaarden niet worden bereikt met niet-farmacologische maatregelen en die een verwaarloosbaar lage calciumscore heeft, hoef je de behandeling (na overleg met de patiënt) wellicht niet op te drijven en hoef je wellicht geen statine voor te schrijven.De nieuwe richtlijnen raden ook aan de concentratie van lipoproteïne A [lp(a)] eenmaal te bepalen met het oog op een volledige evaluatie van het cardiovasculaire risico, vooral bij patiënten met een matig risico. Dat hoef je maar één keer te doen, want de lp(a)-spiegel is genetisch bepaald en blijft levenslang stabiel. De lp(a)-spiegel correleert met hart- en vaataandoeningen. Een patiënt die een hoge lp(a)-spiegel blijkt te hebben, loopt een zeer hoog risico, dat even hoog is als het risico dat patiënten met een familiaire hypercholesterolemie lopen. Statines en ezetimibe zijn weinig effectief, maar PCSK9-remmers lijken veelbelovend.Het is ook belangrijk de apoB-spiegel te bepalen, vooral bij patiënten met hypertriglyceridemie of diabetes, zwaarlijvige patiënten en patiënten met een lage LDL-cholesterolconcentratie. Bij die patiënten kan je de apoB-spiegel bepalen in plaats van de LDL om de patiënten te screenen, om het risico te ramen en bij het nemen van een therapeutische beslissing.