Epidurale steroïde infiltraties: nuttig of nefast?

Het bestrijden van (chronische) pijn is geen sinecure. Naast farmacologische behandelingsopties moet een geïntegreerde, multidisciplinaire benadering centraal staan. We zoomen vandaag in op één van de meest voorkomende pijnklachten: lage rugpijn. Ischias, of acute lumbosacrale radiculaire pijn, kenmerkt zich door een unilaterale uitstraling in het been. Het gaat gepaard met één of meerdere neurologische afwijkingen (verminderde kracht, reflex of een veranderd gevoel) en is het gevolg van een ontsteking van de spinale zenuwwortel. Meestal wordt het veroorzaakt door een discus hernia, bij 60-plussers is de voornaamste reden voor ischias een kanaalstenose. Wat veroorzaakt nu exact de pijn? "De inklemming of mechanische druk op de zenuw is niet altijd voldoende", vertelt dr. Crombez. "Heel wat mensen lopen rond met een grote bulging, een grote protrusie, zonder hiervan last te ondervinden. Anderzijds zijn er mensen met ernstige, uitstralende pijn bij wie nauwelijks of geen afwijkingen te zien zijn op beeldvorming." Het weefsel dat vrijkomt uit de kern van de tussenwervelschijf zou een auto-immuunreactie uitlokken. De activatie van pro-inflammatoire cellen en inflammatoire mediatoren (TNF-a, interleukines en histamine) leidt tot ontsteking en zwelling van de zenuw. Dit is meteen ook het rationale voor het epiduraal toedienen van ontstekingsremmende corticosteroïden. "Wanneer compressie, auto-immuunreactie en inflammatie samenkomen, treedt er pijn op", voegt dr. Crombez toe. In de V.S. alleen voert men jaarlijks zo'n negen miljoen epidurale steroïde infiltraties (ESI's) uit. Ondanks het feit dat de therapie al meer dan vijftig jaar bestaat en het gebruik ervan wereldwijd blijft toenemen, bestaat er nog steeds controverse. Het is bovendien een off-label behandeling: noch de FDA, noch de EMA keurde tot op heden het epidurale gebruik van steroïden goed. Een grootschalige systematische meta-analyse(1) bestudeerde de doeltreffendheid van ESI's bij het verminderen van pijn en invaliditeit bij ischias. De studie toont hoogstens matige kwaliteit van bewijs aan dat ESI's efficiënter zijn dan placebo voor het verminderen van beenpijn en invaliditeit, en dit enkel op korte termijn (minder dan drie maanden). De impact op de pijnscore is ook eerder beperkt. Bij bepaalde subpopulaties is het effect van de infiltraties wel beter. "Ischias veroorzaakt door een discushernia reageert beter op ESI's dan ischias ten gevolge van een kanaalstenose", licht dr. Crombez toe. Het minst van al is er een positief resultaat wanneer ischias het gevolg is van discogeen of degeneratief lijden, zonder duidelijke zenuwinklemming. Daarnaast is er geen bewijs dat ESI's invloed hebben op lage rugpijn, en al zeker niet op de chronische vorm ervan. "Niet helemaal verwonderlijk", meent de pijnarts. Lage rugpijn omvat een spectrum van verschillende types pijn die elkaar overlappen. Nociceptieve, mechanische pijn, neuropathische pijn, vaak gecombineerd met primaire nociplastische pijn door centrale sensitisatie. "Het is echt een combinatie van factoren: slijtage en stress ter hoogte van diverse anatomische structuren, in interactie met psychologische en sociale factoren", zegt dr. Crombez. "Interventionele methodes richten zich op één mogelijke oorzaak, maar rekening houdend met de complexiteit van lage rugpijn is een multimodale aanpak interessanter", merkt hij op. Belangrijk om te weten is dat lumbosacrale pijn ten gevolge van een hernia een spontaan gunstig verloop heeft in 70% van de gevallen. In de eerste lijn geldt daarom een conservatief beleid van analgetica, rust en kine. "Al speelt de factor 'tijd' wellicht nog de grootste rol. In het Engels zegt men: 'The best treatment for lumbar disk is a long waiting list'. We moeten minstens twaalf weken overbruggen, met begeleiding en voldoende pijnstilling." In die wachttijd kan een ESI overwogen worden bij ernstige pijn, wanneer conservatieve maatregelen falen. In sommige gevallen zou men zo zelfs een operatie kunnen voorkomen, al is hier geen consensus rond. Ischias door kanaalstenose is daarentegen eerder een progressieve aandoening. Voor een belangrijke groep patiënten zal de pijn evolueren naar chronisch radiculair lijden. Als zo'n prik ook maar enigszins kan helpen, is het dan niet het proberen waard? "Een aantal zaken zouden ons moeten afremmen in het voorschrijven of toedienen van epidurale infiltraties", oordeelt dr. Crombez. "ESI's hebben een dosisafhankelijke invloed op de botdensiteit: elke infiltratie verhoogt het risico op fracturen met 30%. Bij patiënten met een verhoogd risico op osteoporotische fracturen(2) moeten we dus oppassen. Bij diabetici leiden ESI's tot een onvoorspelbare verhoging van de suikerspiegel, enkele dagen lang." Soms treden mineure complicaties op zoals een tijdelijke toename van pijn, of een durapunctie met begeleidende postpunctiehoofdpijn en vasovagale reactie. Er bestaan ook majeure complicaties zoals para- en tetraplegie, CVA, meningitis,... "Die laatste zijn zo zeldzaam dat er geen exacte incidentie voor is, maar het bestaat", aldus dr. Crombez. "ESI's moeten alvast steeds onder scopie, met contrastcontrole en door speciaal opgeleide specialisten gebeuren." ESI's zijn het meest aangewezen bij ernstige acute of subacute radiculaire uitstralingspijn. "Beenpijn met een bevestigde hernia op beeldvorming is een indicatie voor ESI. (Chronische) lage rugpijn is dat niet", besluit dr. Crombez.