...

CGRP is een eiwit in de hersenen dat bloedvaten verwijdt en neurogene ontsteking veroorzaakt. Zo wordt de trigeminuszenuw geprikkeld waardoor de symptomen van migraine worden verklaard. In de groep CGRP-remmers onderscheidt men kleine moleculen gericht tegen de CGRP-receptor. Dat zijn de CGRP-receptorantagonisten, gepants genoemd, die oraal in te nemen zijn, bijv. ubrogepant, rimegepant, atogepant, en monoklonale antilichamen tegen het CGRP-eiwit (subcutane injectie voor fremanezumab, galcanezumab en intraveneus voor eptinezumab) of tegen de CGRP-receptor (subcutane injectie voor erenumab). Eind 2019 meldt Novartis Pharma dat hun monoklonaal antilichaam erenumab niet terugbetaald zal worden voor de preventie van migraine. De firma beslist daarop om de behandeling verder gratis aan te bieden aan de meer dan 1.600 patiënten die toen in het medisch noodprogramma (MNP) zaten zolang geen alternatief beschikbaar is. Fremanezumab (Teva Pharmaceuticals) is (tot nu toe) niet vrij beschikbaar op de Belgische markt, maar het FAGG keurde in april 2020 het gebruik ervan wel goed in het kader van een MNP bij patiënten met meer dan acht migrainedagen per maand en die faalden op minstens twee andere klassen geneesmiddelen voor preventie. Galcanezumab (Eli Lilly) kreeg van het EMA goedkeuring voor de preventie van migraine bij volwassenen, maar niet voor de behandeling van patiënten met episodische clusterhoofdpijn. Het is momenteel in België niet op de markt beschikbaar. Eptinezumab (Lundbeck) is het eerste monoklonale anti-CGRP-antilichaam dat intraveneus moet worden toegediend. Tot nog toe is het alleen door de FDA goedgekeurd. Atogepant (Allergan) mag dan wel de laatste in het rijtje preventieve medicaties zijn, het is de eerste orale CGRP-receptorantagonist voor profylactisch gebruik, wat ongetwijfeld voor een aantal patiënten een voordeel zal zijn. De resultaten van een fase 3-studie bij episodische migraine worden midden 2020 verwacht. De CGRP-receptorantagonisten worden hoofdzakelijk ingezet voor de behandeling van acute migrainehoofdpijn. Ubrogepant (Allergen) en rimegepant (Biohaven) werden goedgekeurd door de FDA. Het voordeel van deze moleculen is dat ze de hoofdpijn snel verlichten. Het verschil met placebo was significant na twee uur in de ACHIEVE II-studie met ubrogepant1, en dat was ook het geval in de studie met rimegepant2, een orale desintegrerende tablet. De combinatie van een kleine molecule CGRP-receptorantagonist voor een migraineaanval terwijl de patiënt een monoklonaal anti-CGRP-antilichaam neemt als preventieve behandeling, verdient verder onderzoek nadat een case report van twee casussen (rimegepant en erenumab) op een gunstig effect wees.3Lasmiditan (Eli Lilly) is een zeer selectieve 5-hydroxytryptamine (5-HT)1F- receptoragonist die tot in het centraal zenuwstelsel doordringt. Het is de eerste molecule in een nieuwe klasse (ditans) die werd onderzocht voor de acute behandeling van migraine. De chemische structuur en het farmacologische effect verschilt van de triptanen. Het zou niet vaatvernauwend werken, maar via een selectieve activatie van de 5-HT1F-receptoren in de eindpunten van de trigeminus en elders in de hersenen. In twee fase 3-studies (SAMURAI en SPARTAN) bleek het percentage migrainepatiënten dat hoofdpijnvrij was significant groter twee uur na inname van lasmiditan versus placebo. Bovendien was de doeltreffendheid vergelijkbaar bij patiënten met goede of onvoldoende respons op triptanen (subgroepanalyse van SPARTAN). Ook bij triptaannaïeve patiënten werd de doeltreffendheid aangetoond.4