...

Onderzoek heeft aangetoond dat het risico om een beroerte te krijgen bij patienten met voorkamerfibrillatie (VKF) stijgt met de leeftijd. Dat betekent dat de oudere leeftijdsgroep het meeste baat zou moeten hebben bij de preventie van beroerte door middel van orale anticoagulatie (OAC). Toch blijkt ook uit de literatuur dat - zelfs in afwezigheid van contra-indicaties - artsen minder geneigd zijn orale anticoagulatie voor te schrijven bij patiënten ouder dan 70 jaar dan in de jongere leeftijdsgroep.In peilingen schrijven artsen hun aarzeling toe aan verschillende factoren, zoals de nood om bij ouderen sterker geïndividualiseerde beslissingen te nemen. Maar ook het gebrek aan specifieke gegevens wordt als een argument naar voren geschoven. Dat is terecht, erkennen Zathar et al. in hun review: er worden te weinig ouderen opgenomen in klinische trials.Als gevolg daarvan beschikken artsen over instrumenten die niet aangepast zijn aan het gebruik bij ouderen. Klassiek bepaalt men de indicatie voor orale anticoagulatie aan de hand van de CHA2DS2-VASc-score. Patiënten boven de 75 jaar met voorkamerfibrillatie hebben op die schaal automatisch een score 2, op grond van hun leeftijd. Dat betekent dat ze allemaal anticoagulatie krijgen. Met andere woorden, zo stellen de reviewers, die schaal is vrijwel zinloos in de betrokken leeftijdsgroep, omdat ze daar geen gewogen beslissing mogelijk maakt.Een reden die artsen ook vaak aanhalen om van anticoagulatie af te zien bij ouderen is het verhoogde bloedingsrisico, al dan niet versterkt door valneigingen in het kader van een leeftijdsgebonden kwetsbaarheid. Schalen die het mogelijk maken het bloedingsrisico in te schatten, zijn gebaseerd op zeer 'organische' criteria, zoals hypertensie, de lever- of de nierfunctie en medicatie-of alcoholgebruik.De European Society of Cardiology ziet deze schalen veeleer als een opsomming van risicofactoren, die men in de mate van het mogelijke moet zien te behandelen bij patiënten die in aanmerking komen voor orale anticoagulatie. Het is dus niet de bedoeling om de schalen te gebruiken als enig en doorslaggevend argument om bij iemand af te zien van orale anticoagulatie.In een studie uit 2012 bij een populatie met voorkamerfibrillatie en een gemiddelde leeftijd van 76 jaar, was het risico van ischemische beroerte bij patienten zonder anticoagulatie hoger dan het risico van bloeding met anticoagulatie, behalve in de groep met een CHA2DS2-VASc-score = 0.Kwetsbaarheid (frailty) verwijst naar een leeftijdsgebonden afname van functionaliteit en functionele reserve. Cijfers over het vóórkomen van kwetsbaarheid in de oudere bevolking lopen sterk uiteen. Sommige auteurs komen tot de vaststelling dat driekwart van de mensen boven de 85 jaar kwetsbaar is, voor andere is dat maar een kwart. Dat wijst erop dat er uiteenlopende definities voor het begrip worden gehanteerd. Bovendien hangt het resultaat af van de populatie waarin men meet: thuiswonende ouderen versus ouderen die in een woonzorgcentrum opgenomen zijn.Zathar et al. wijzen erop dat kwetsbaarheid niet noodzakelijk betekent dat de patiënt daadwerkelijk met valincidenten af te rekenen krijgt. Heel wat interventies kunnen bijdragen tot het beperken van het risico, zoals visuscorrectie, loophulp, evenwichtsoefeningen en het optimaliseren van een veilige woonsituatie. Een studie volgde ouderen met voorkamerfibrillatie, een gemiddeld jaarlijks beroerterisico van 6% en een valrisico van 33%. Men bereikte bij deze personen de hoogste voor kwaliteit gecorrigeerde levensverwachting met anticoagulatie (in casu warfarine) versus aspirine of helemaal geen behandeling. Deze verschillen bleven bestaan over de hele lijn, ook bij patiënten met 100% valrisico.De vergrijzing zal het aantal mensen met voorkamerfibrillatie en leeftijdsgebonden kwetsbaarheid in de komende jaren doen toenemen. Zathar et al. pleiten voor de ontwikkeling van een handig instrument dat het mogelijk maakt kwetsbaarheid te beoordelen en aan de hand van een risicostratificatie beslissingen te nemen rond het gebruik van orale anticoagulatie. Als men patiënten kortweg van anticoagulatie uitsluit op grond van kwetsbaarheid, dan verhoogt hun kans op een beroerte, die de kwetsbaarheid mogelijk zal doen toenemen. De European Society of Cardiology beveelt momenteel aan om anticoagulatie alleen te weren bij patiënten met een ernstig valrisico (bijvoorbeeld bij epilepsie) of bij patiënten met dementie bij wie de omgeving er niet voor kan zorgen dat de behandeling naar voorschrift toegepast wordt.