...

Vast staat dat de CGRP-remmers veilig zijn op korte en middellange termijn, steekt hij van wal. "Over de veiligheid op langere termijn kunnen we beter onze definitieve conclusies nog even in beraad houden, maar met het oog op klinische gegevens over een tijdspanne van vijf jaar zijn de vooruitzichten gunstig." Daarnaast werken CGRP-remmers sneller dan de klassieke preventieve middelen tegen migraine, en worden ze beter verdragen. Enige twijfel is er nog over de vraag of CGRP-remmers een beter responspercentage tot stand brengen. Er bestaat één vergelijkende, Duitse studie, waarbij erenumab tegenover topiramaat werd geplaatst. Een mooi onderzoeksprotocol in double dummy, aldus Jan Versijpt. Patiënten kregen ofwel een placebopil + verum erenumab sc, ofwel een placebo-inspuiting + verum topiramaat door de mond. Het primaire eindpunt was tolerantie. "Erenumab had hier de bovenhand, met 10% drop-outs wegens bijwerkingen versus 30% voor topiramaat", zegt de Brusselse hoofdpijnspecialist. "Dat was enigszins voorspelbaar: we weten immers dat een subgroep van patiënten topiramaat niet heel goed verdraagt." Het secundaire eindpunt was de doeltreffendheid. Uit de resultaten bleek dat er meer responders waren in de groep met erenumab dan in de groep met topiramaat. Prof. Versijpt: "Ik heb daar mijn bedenkingen bij. Die resultaten vloeiden voort uit een intention-to- treat-analyse, wat betekent dat er ook rekening werd gehouden met de patiënten die de studie wegens bijwerkingen vroegtijdig verlieten. Dat speelt in het nadeel van topiramaat, om redenen die ik zopas heb aangegeven. Ik vind dat men de doeltreffendheid had moeten beoordelen door patiënten te vergelijken die hun behandeling tot op het einde van de studie hadden genomen. Die analyse is aan de gang, maar de resultaten zijn nog niet bekend." "Los van deze studie zullen de meeste hoofdpijnspecialisten - incluis ikzelf - het er wel over eens zijn dat CGRP-remmers inderdaad doeltreffender zijn dat de klassieke middelen voor de preventie van migraine. Een belangrijke reden waarom we middelen uit dat behandelingsdomein zo moeilijk naar doeltreffendheid kunnen rangschikken, is dat klinische studies daarrond met een uitgesproken placebo-effect af te rekenen hebben. Met placebo zie je algauw dat het aantal hoofdpijndagen met zes tot zeven afneemt. Preventieve middelen voegen daar twee of drie dagen aan toe - een reëel voordeel, dat echter weinig marge laat om de meerwaarde van één middel ten opzichte van het andere aan te tonen door placebogecontroleerde studies naast elkaar te leggen." Vooral net na de lancering van de CGRP-remmers was er veel te doen rond superresponders - patiënten die heel goed op de behandeling reageren. "In de dagelijkse praktijk zien we inderdaad superresponders", bevestigt Jan Versijpt. "Die groep is echter niet zo heel groot. De vraagt rijst of hij groter is met CGRP-remmers dan met de klassieke middelen. Dat is moeilijk na te gaan, want in oudere studies werd er geen afzonderlijke registratie van superresponders uitgevoerd." "Dat is een overweging die men naar het hele domein van de preventieve middelen tegen migraine kan doortrekken. De CGRP-remmers zijn de best bestudeerde middelen die we in dat domein hebben, omdat ze door vier bedrijven in een recent verleden uitgebreid en met een kwaliteitsvolle methodologie zijn onderzocht. Ter vergelijking, het gebruik van de bètablokkers bij migraine stoelt op studies van de jaren 70 en 80, vaak bij zeer kleine studiepopulaties - hoewel niemand de doeltreffendheid van bètablokkers bij de preventie van migraine in twijfel trekt. Maar daarom is het onterecht om te zeggen dat CGRP-remmers op bepaalde punten hun superioriteit niet hebben aangetoond. Als je oude naast nieuwe studies legt, vergelijk je gewoon appelen met citroenen. Voor al die klassen rechtstreeks vergelijkende studies opzetten, is onbegonnen werk. Zeker omdat er alweer een nieuwe klasse preventieve geneesmiddelen zit aan te komen, de gepants." Gepants zijn eveneens CGRP-remmende middelen - meer bepaald CGRP-receptorantagonisten - maar in plaats van monoklonale eiwitten zijn het kleine molecules (small molecules). Deze middelen werden voor het eerst ontwikkeld rond het jaar 2000. Hun ontwikkeling werd stopgezet, omdat er in één studie levertoxiciteit was vastgesteld. Men dacht toen dat dit eigen was aan de hele klasse. Achteraf bleek dat de levertoxiciteit te maken had met de metabolieten van de betrokken molecule. Intussen was de aandacht verschoven naar de CGRP-remmende monoklonale antilichamen, die niet door de lever, maar door het reticulo-endotheliaal systeem worden afgebroken. Nu is de ontwikkeling van gepants opnieuw op dreef. Intussen hebben al verschillende vertegenwoordigers van die klasse groen licht gekregen van de FDA. Eén daarvan, met name rimegepant, is goedgekeurd door het EMA. "Het slaat een brug tussen pijnstilling en preventie, want er zijn bewijzen zowel voor pijnstilling bij de acute aanval als voor een profylactisch effect bij dagelijkse toediening", meldt prof. Versijpt. "De implicatie is dat deze pijnstiller niet blootstelt aan het chronisch worden van de hoofdpijn bij buitensporig gebruik (medicatieovergebruikshoofdpijn of medication overuse headache) net omdat hij bij dagelijks gebruik preventief gaat werken. Algemeen wordt aanvaard dat triptanen, de enige andere klasse migrainespecifieke pijnstillers, leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn als men ze meer dan tien dagen per maand gebruikt." Momenteel zijn er geen bewijzen dat de gepants doeltreffender zouden zijn dan de monoklonale antilichamen. Maar monoklonale antilichamen verblijven maanden in het lichaam, terwijl de gepants na een paar dagen geklaard zijn, wat relevant kan zijn bij vrouwen met zwangerschapswens. "Er zullen altijd wel migrainepatiënten zijn voor wie een nieuwe therapeutische optie een meerwaarde betekent", concludeert prof. Versijpt. "Vanuit dat standpunt zijn het voor de hoofdpijnspecialist boeiende tijden sinds de komst van de CGRP-remmers. Je kan patiënten een nieuw middel aanbieden, dat specifiek ontwikkeld is voor de behandeling van migraine, dat ze goed verdragen en waarmee ze zich goed tot zeer goed bevinden."