Diverticulitis, met of zonder antibiotica?

Van de patiënten met diverticulose zal ongeveer 4% tot 15% ooit diverticulitis krijgen, naargelang de geraadpleegde studie. Complicaties treden hierbij slechts in een minderheid van de gevallen op.Uit onderzoek komen een aantal bevindingen naar voren die samen aanleiding geven tot een hoge positief voorspellende waarde voor diverticulitis: geïsoleerde pijn in de linkerflank, afwezigheid van braken en een CRP-waarde ? 50 mg/L."Richtlijnen bevelen aan om bij een eerste episode van diverticulitis beeldvorming aan te vragen", zegt dr. Somers. "Daarmee kan men zich een idee vormen van de uitgebreidheid van de ziekte, die bepalend zal zijn voor het verdere beleid.""De CT-scan is het referentieonderzoek, met een gevoeligheid en specificiteit van om en bij de 95%. Ook de echografie is waardevol. De kwaliteit van dit onderzoek is echter afhankelijk van de expertise van de uitvoerend arts. Bovendien kunnen de beelden bij zwaarlijvige patiënten iets minder duidelijk zijn. De echografie stelt ook minder goed andere afwijkingen in het licht. Dat is belangrijk voor het geval er iets anders aan de hand is dan diverticulitis. Als eerste onderzoek is echografie zeker een goede keuze. Is ze niet sluitend of negatief, dan kan men nog altijd een CT-scan aanvragen." Met een CT-scan kan men een onderscheid maken tussen ongecompliceerde diverticulitis met lokale inflammatie en gecompliceerde diverticulitis met abcesvorming en eventueel verdere uitbreiding naar de peritoneale holte.Klassiek wordt diverticulitis behandeld met antibiotica, meestal amoxicilline + clavulaanzuur. De laatste jaren zijn er echter twee gerandomiseerde klinische studies gepubliceerd waaruit blijkt dat antibiotica in sommige gevallen kunnen worden weggelaten bij een diverticulitis die op CT-scan ongecompliceerd blijkt. Deze studies vergeleken antibiotica met een conservatief beleid bij patiënten met ongecompliceerde diverticulitis en konden tussen beide behandelingsstrategieën geen verschil aantonen voor de duur van de symptomen, de nood aan chirurgisch ingrijpen, het risico op recidief en de verandering in stoelgangpatroon na twaalf maanden. Michaël Somers: "Belangrijk is dat in deze studies patiënten met comorbide aandoeningen en immuunsuppressie werden uitgesloten. Toch geven richtlijnen intussen aan dat men zonder antibiotica mag behandelen bij patiënten die op CT-scan een ongecompliceerde diverticulitis hebben en klinisch stabiel zijn, zonder immuunsuppressie en mét een goede therapietrouw."Bij een aanliggend abces zijn antibiotica wel nodig. Een abces op afstand wordt behandeld met percutane drainage of heelkunde. Ook bij perforatie is heelkunde vereist, altijd in combinatie met antibiotica."Ongeveer 20% van de patiënten recidiveert na een eerste episode van acute diverticulitis. Meestal is het recidief goedaardig, want slechts 5% van de recidieven vereist dringende heelkunde. Vroeger was men geneigd bij een eerste recidief meteen heelkunde te overwegen. Intussen is dat veel minder vaak het geval. Risicofactoren zoals de algemene gezondheidstoestand (incluis immuunsuppressie) worden tegenwoordig in overweging genomen, alsook de frequentie waarmee de recidieven optreden. Een recidief na pakweg acht jaar vanaf de vorige episode is niet noodzakelijk een indicatie voor heelkunde.Op vlak van preventie pleit men voor het instellen van een vezelrijk dieet, hoewel het nut hiervan niet eenduidig bewezen is. "Al bij al lijkt het aangewezen de patiënt een gezonde voeding aan te bevelen, rijk aan groenten en fruit, arm aan rood vlees en alcohol", becommentarieert Michaël Somers. Het bevorderende effect van vruchten met pitten en zaden is niet overtuigend aangetoond. Omdat ook obesitas en roken risicofactoren zijn, horen desgevallend gewichtsverlies en rookstop tot de gewenste maatregelen. De rol van medicamenteuze preventie is tot dusver karig gedocumenteerd. Sommige auteurs rapporteren een gunstig effect van rifaximine, een sterk geresorbeerd breedspectrumantibioticum. "Het middel wordt weinig gebruikt, omdat het duur is en niet wordt terugbetaald voor de preventie van diverticulitis", weet de Antwerpse gastro-enteroloog.Over het nut om na een episode van acute diverticulitis een coloscopie uit te voeren, is de literatuur tegenstrijdig. Het rationale achter de coloscopie is dat het klinisch en echografisch beeld van een acute diverticulitis kan worden verward met dat van een geperforeerde colontumor. Sommige auteurs wijzen erop dat er bij patiënten met ongecompliceerde diverticulitis niet meer premaligne of kwaadaardige letsels aanwezig zijn dan in de controlepopulatie. Coloscopie zou dus alleen nuttig zijn in de nasleep van gecompliceerde diverticulitis. In het UZA beveelt men toch een coloscopie aan bij iedere patiënt met acute diverticulitis, zo'n zes tot acht weken na de episode. In se heeft diverticulitis geen enkele invloed op het ontstaan van colonkanker.