Diagnose en behandeling van OSA

Bij vermoeden van slaapapneu kan in het slaapcentrum een slaapregistratie plaatsvinden. Hoe complex het onderzoek moet zijn, staat ter discussie. Men kan een polygrafie uitvoeren, met variabele complexiteit. Sommige toestellen meten alleen de ademhaling, andere nemen een hele reeks andere parameters op zoals het hartritme, het zuurstofgehalte in het bloed, de lichaamshouding, enzovoort. Bij de polysomnografie wordt eveneens het EEG opgenomen. "Het voordeel van een volledig onderzoek zoals de polysomnografie is dat je een breder beeld krijgt van de slaap, incluis slaapduur, slaapkwaliteit en eventueel andere slaapstoornissen", zegt prof. Johan Verbraecken (longarts en medisch coördinator Slaapcentrum, UZA). "Een zuivere meting van de ademhaling kan wel episoden van apneu vaststellen, maar niet het aantal episoden per uur (apneu-hypopneu-index, AHI), want de slaap wordt niet gemeten." "Na het slaaponderzoek tonen wij de patiënt altijd een grafisch overzicht van de nacht, zodat hij zelf kan zien hoe belangrijk zijn probleem is." Als eerste behandelingsmaatregel wordt leefstijl- en slaaphygiëne met de patiënt besproken: gewichtsverlies, gebruik van alcohol en koffie, het belang van lichaamsbeweging, enzovoort. Naargelang de ernst van de slaapapneu, maakt men een keuze uit de beschikbare behandelingsopties. "CPAP is een veelbesproken behandeling, maar lang niet alle patiënten hebben die nodig", stipt prof. Verbraecken aan. Bij lichte gevallen van OSA (5 < AHI < 15) worden meestal lokale behandelingen van de keel voorgesteld, met andere woorden, chirurgie of het plaatsen van een mondbeugel. De chirurgische behandeling bestaat in een uvulo-palato-pharyngo-plastiek (UPPP). Hierbij wordt het verhemelte ingekort, terwijl huig en keeltonsillen verwijderd worden. De tonsilpijlers (de spieren voor en achter de keeltonsillen) worden aan elkaar gehecht. Dankzij deze ingreep ontstaat een romaanse boog, waardoor er meer ruimte in de keel komt. De obstruerende structuren kunnen ook met radiofrequente ablatie worden bewerkt. De radiofrequente ablatie heeft vooral effect op het snurken, en minder op de episoden van apneu. Ze wordt meestal aangewend als add-on-maatregel, in combinatie met een andere behandeling. "Patiënten zijn vaak vragende partij voor een eenmalige, definitieve oplossing. De chirurgie komt daaraan tegemoet, maar kent ongeselecteerd slechts een succespercentage van zowat 50%", aldus Johan Verbraecken. "Vandaar dat de indicatie met de nodige voorzichtigheid wordt gesteld. Tegenwoordig verrichten NKO-artsen vaak een slaapendoscopie bij patiënten die kandidaat zijn voor de chirurgie. Dat is een onderzoek onder sedatie waarbij apneu wordt opgewekt. De arts kijkt waar de keel zich precies afsluit. Op basis van het vastgestelde patroon kan men inschatten of een chirurgie ingreep (of een MRA, zie verder) kans heeft op slagen. Indien niet, dan wordt naar een andere behandeling uitgekeken." De mondbeugel (mandibulair repositieapparaat, MRA) is een op maat gemaakte prothese. Tegenwoordig worden mondbeugels ontworpen als duoblocks, twee aparte elementen die in een bepaalde positie worden afgesteld, zodat de onderkaak bij sluiten van de mond naar voren wordt getrokken en er in de keel een voldoende verbreding tot stand komt. Het afstellen van de behandeling vereist een titratieproces, waarbij er een evenwicht wordt gezocht tussen een repositie die voldoende ruimte schept in de keel en de maximale tractie die de patiënt kan verdragen. Voorwaarde voor het gebruik van de mondbeugel zijn gave structuren in de mond: tanden (mogen niet los staan), tandvlees en kaakgewricht. Een beperking is dat de mondbeugel alleen wordt terugbetaald bij een AHI ? 15. Bij matige OSA (15 ? AHI < 30) zijn de mondbeugel en CPAP de behandelingen van eerste keuze. Chirurgie wordt hier alleen toegepast als de patiënt de mondbeugel of de CPAP niet verdraagt. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) is de eerste behandeling van OSA ooit. Bij deze techniek wordt continu perslucht in de luchtwegen geblazen, zodat die tijdens de slaap niet dichtklappen. CPAP is sinds 1981 op de markt, en heeft intussen een belangrijke technologische evolutie gekend, via miniaturisering en het ontwerpen van geluidsarme toestellen, alsook comfortabeler maskers. Voorwaarde voor het toepassen ervan is dat de patiënt bereid wordt gevonden de behandeling op lange termijn te blijven gebruiken. Prof. Verbraecken: "Het perfectioneren van de techniek heeft ertoe geleid dat de therapietrouw op lange termijn toegenomen is van 50% naar 80%, zo blijkt uit follow-up met telemetrie. Eén op de twee patiënten met slaapapneu lijdt aan slapeloosheid, waardoor de CPAP-behandeling niet altijd gemakkelijk in te stellen is, gezien ze in een eerste fase het doorslapen soms verder in het gedrang kan brengen. Op langere termijn doet de CPAP-behandeling vaak wel de insomnie wijken." Voor patiënten die de continue luchtstroom niet verdragen bestaat er een variant, de BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Hierbij is de druk hoger bij het inademen dan bij het uitademen. Bij patiënten met een BMI ? 35 kan een gastric bypass overwogen worden. Deze ingreep wordt terugbetaald vanaf een BMI ? 35 als de patiënt ook slaapapneu heeft. (Als er geen slaapapneu aanwezig is, vindt terugbetaling pas plaats vanaf een BMI ? 40.) Dankzij de bariatrische ingreep kan de slaapapneu volledig verdwijnen, maar dat is niet altijd het geval. Ongewenste effecten van bariatrische chirurgie moeten met de patiënt worden besproken, zoals malabsorptie en het dumping syndroom. Bij een minderheid van de personen neemt het lichaamsgewicht na verloop van jaren opnieuw toe. Nervus-hypoglossus-stimulatie is een nieuwe optie voor patiënten bij wie CPAP niet verdragen wordt of niet het gewenste resultaat tot stand brengt. Hierbij wordt een pacemaker of chip verbonden met de nervus hypoglossus. Stimulatie van de nervus hypoglossus beweegt de tong naar voren en gaat op die manier obstructie van de bovenste luchtweg tegen. De techniek wordt bij voorkeur enkel toegepast bij patiënten met een BMI < 32, omdat onderzoek uitgewezen heeft dat de ze vrijwel alleen in die groep patiënten voldoende aanslaat. Voor deze techniek worden patiënten zorgvuldig geselecteerd. Het plaatsen van de pacemaker kost ongeveer 20.000 ? en wordt niet terugbetaald. Een andere nieuwkomer in opmars is de maxillo-mandibulaire osteotomie. Bij deze chirurgische techniek wordt zowel de boven- als de onderkaak doorgenomen en naar voren geplaatst, zodat er meer ruimte komt in de keel. Vooral bij retrognatie is dat een zeer doeltreffende techniek. Ze geeft een goed resultaat in 80% van de gevallen. Daarmee is het de meest succesvolle chirurgische techniek. Vanuit het standpunt van de patiënt is het nochtans niet de eerstekeuzebehandeling, want de techniek is ingrijpend en heeft een invloed op de contouren van het gezicht. Er zijn weinig complicaties, maar dysesthesie kan optreden, onder vorm van een voos gevoel in boven- of onderlip. Deze complicatie is van voorbijgaande aard, maar kan ietwat aanslepen. Het resultaat van de ingreep is in principe blijvend, hoewel het kan afstompen als er gewichtstoename optreedt. Dat is echter een algemene regel, weet prof. Verbraecken: "Welke behandeling men ook toepast, de situatie verergert als het lichaamsgewicht de hoogte inschiet." Tot nog toe zijn resultaten verkregen met medicamenteuze therapie bij OSA teleurstellend. Misschien verandert dat met de middelen die momenteel in de pipeline zitten. Bij personen die ondanks behandeling met CPAP overdag slaperig blijven, kan men amfetamines of rilatine en aanverwanten voorschrijven. Nieuw zijn pitolisant en solriamfetol, beide goedgekeurd door het EMA. Mogelijk komen ze nog in de loop van 2022 in België beschikbaar. Het zijn middelen die de klachten serieus kunnen terugschroeven, zowel bij patiënten die CPAP gebruiken als bij patiënten bij wie andere behandelingen niet werken. In het laatste geval blijft de slaapapneu wel bestaan, samen met het verhoogde cardiovasculaire risico.