Diagnose en behandeling van multiple sclerose

Neurologische uitvalsverschijnselen die langer dan 24 tot 48 uur aanhouden - in eenzelfde gebied - vereisen verder onderzoek, tenzij er sprake is van infectie of hyperthermie. Dat geldt al helemaal als de patiënt een jonge vrouw is. "Multiple sclerose (MS) is een auto-immune inflammatoire aandoening die vooral voorkomt bij personen tussen 20 en 40 jaar", zegt prof. Valérie Delvaux, hoofd van het MS-centrum aan het CHR van Luik. "Toch mag men die diagnose niet van meet af aan uitsluiten bij oudere patiënten of adolescenten. Ook een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van auto- immune ziekte is een reden om MS als diagnose in het achterhoofd te houden." MS wordt niet gekenmerkt door een typisch neurologisch tableau. Toch zijn de eerste symptomen vaak een neuritis optica of stoornissen van gevoelszin zoals paresthesie, dysesthesie, enzovoort. Motorische afwijkingen of krachtsverlies treden meestal in een later stadium op. MS doet zich voor onder verschillende vormen, waarvan de relapsing-remitting vorm de meest voorkomende is. Bij neurologische symptomen die doen denken aan een auto-immune aandoening, mag men - nog voor verwijzing naar een gespecialiseerd neuroloog - gerust een MRI van de hersenen of het ruggenmerg aanvragen. Als er op het beeldvormend onderzoek van de hersenen geen letsels van de witte stof aanwezig zijn, is MS al meteen uitgesloten. Andersom verwijst de aanwezigheid van dergelijke letsels bij een klachtenvrije patiënt naar een geïsoleerd radiologisch syndroom dat follow-up vereist, want symptomen kunnen achteraf optreden. "MS wordt idealiter behandeld door een multidisciplinair team binnen een MS-centrum", zegt prof. Delvaux. "Het team bestaat uit een uroloog, een neuropsycholoog, een neuroradioloog, een oftalmoloog, een logopedist, een kinesitherapeut, enzovoort. Actieve kinesitherapie is ten zeerste aan te bevelen, net als regelmatig sporten." Het beleid moet worden aangepast aan het type MS en wordt opgebouwd rond drie pijlers: de behandeling van opflakkeringen, onderhoudsbehandeling en symptomatische behandeling. Een opflakkering van MS uit zich in het ontstaan of het verergeren van neurologische uitvalsverschijnselen gedurende meer dan 24 uur, in afwezigheid van een infectie of hyperthermie, en na een periode van minstens één maand ten opzichte van een vorige episode. Men moet het onderscheid kunnen maken met het fenomeen van Uhthoff. Hierbij verergeren vooraf bestaande uitvalsverschijnselen onder invloed van hyperthermie (hete zomerdagen, koorts, lichamelijke inspanning, enzovoort). Het fenomeen van Uhthoff verdwijnt als de lichaams- of omgevingstemperatuur opnieuw naar een normaal niveau zakt. "Bij twijfel moet een MRI van de hersenen en/of het ruggenmerg worden uitgevoerd om het verband te leggen tussen de symptomen en een toename van de letsels of het optreden van inflammatie", aldus prof. Delvaux. "Omdat beeldvorming van de hersenen op een specifieke manier wordt uitgevoerd, verdient het aanbeveling in het belang van de patiënt om de MRI systematisch in hetzelfde centrum te laten uitvoeren, bij voorkeur door een neuroradioloog gespecialiseerd in inflammatoire aandoeningen. Hetzelfde geldt voor de follow-up van mogelijke neurologische bijwerkingen." Als er wel degelijk sprake blijkt te zijn van een opflakkering, kan men de patiënt behandelen met hoge dosissen intraveneuze corticoïden, gedurende drie tot vijf dagen in het dagziekenhuis. Dit is echter niet onontbeerlijk. "Die behandeling beoogt het verkorten van de opflakkering, maar beïnvloedt de kansen op herstel niet. Merk ook op dat er bij een opflakkering geen indicatie bestaat voor het toedienen van orale corticoïden, ook niet aansluitend op de intraveneuze behandeling." Eerstelijns immunomodulerende geneesmiddelen tegen relapsing-remitting MS bestaan onder twee vormen. ? Intramusculaire of subcutane injecties (interferon, glatirameeracetaat) worden toegediend met een peninjector. Een thuisverpleegkundige kan de patiënt leren hoe hij of zij een dergelijk instrument moet gebruiken. ? Orale behandelingen (terflunomide, dimethylfumaraat) vereisen tijdens de eerste maanden een biologische monitoring, omdat hematologische bijwerkingen en nier- of levertoxiciteit kunnen optreden. "De onderhoudsbehandeling moet bij iedere patiënt aangepast en gepersonaliseerd worden", commentarieert prof. Delvaux. "Men moet rekening houden met de wensen van de patiënt, eventuele comorbiditeit, het type MS, enzovoort. Soms lijkt een behandeling oorspronkelijk wel adequaat, maar moet men op een andere optie overstappen wegens bijwerkingen of toename van het aantal letsels. Dit soort beslissingen mag nochtans niet overhaast worden genomen: bijwerkingen nemen na een tijd af en het effect van de behandeling laat een paar weken op zich wachten." "Als blijkt dat de behandeling moet worden opgedreven, komt tweedelijnsmedicatie in beeld. Dat soort middelen kan alleen worden voorgeschreven door een neuroloog gespecialiseerd in MS en is uitsluitend beschikbaar via de ziekenhuis- apotheek. Ik geef nog mee dat we sinds kort beschikken over een behandeling voor primair progressieve MS." Klachten en symptomen veroorzaakt door de inflammatoire component van MS vereisen eveneens een behandeling. ? Neuropathische pijn kan worden verlicht met eerstelijns pijnstillers. Als die niet het gewenste effect tot stand brengen of als er een risico op misbruik bestaat, kan men anti-epileptica (pregabaline, gabapentine) voorschrijven. Een andere optie zijn antidepressiva zoals duloxetine. Ook amitryptiline is een mogelijkheid, maar dit middel wordt minder goed verdragen. ? Ook voor de behandeling van spasticiteit zijn verschillende moleculen beschikbaar. Dantroleen of baclofen kan langs de mond worden toegediend of, in ernstiger gevallen, via een pomp die wordt geplaatst door een neurochirurg. "Als de spasticiteit lokaal optreedt, kan de specialist botoxinjecties toedienen", voegt prof. Delvaux eraan toe. "Sativex®, een orale spray op basis van cannabidiol, mag alleen worden voorgeschreven door een neuroloog gespecialiseerd in MS, en dan nog alleen in strikt omschreven omstandigheden. Het middel is uitsluitend in de ziekenhuisapotheek voorhanden." Naast de behandeling door de specialist is een nauwgezette follow-up in de eerste lijn zeer belangrijk voor patiënten met MS. "Om te beginnen is het nodig de diagnose toe te lichten en te dedramatiseren", legt prof. Delvaux uit. "Mensen associëren MS doorgaans met zware handicaps en verlies van autonomie. Dat is een vals beeld. De overgrote meerderheid van de patiënten heeft een relatief normaal leven: ze werken, hebben kinderen, sporten, enzovoort." Men moet voor ogen houden dat een MS-patiënt te kampen kan krijgen met psychosociale en financiële problemen, die het doeltreffend behandelen van de ziekte in de weg kunnen staan. Bovendien is het duidelijk dat naast de patiënt ook de mantelzorger hulp nodig kan hebben. "Tot slot wil ik benadrukken dat we maar wat graag van de huisarts feedback krijgen over de therapietrouw", aldus nog prof. Delvaux. "Wegens covid-19 zijn patiënten het bezoek aan het ziekenhuis gaan schuwen. Misschien doen ze dat momenteel nog. Sommigen zijn gestopt met kinesitherapie of sport. Daarnaast kan men niet genoeg de nadruk leggen op het nut van vaccinatie. Veel misvattingen doen daarover de ronde. Wij sporen onze patiënten er uit alle macht toe aan zich te laten vaccineren, ook tegen covid-19. Sommige geneesmiddelen tegen MS mogen overigens alleen worden toegediend als de patiënt geïmmuniseerd of gevaccineerd is tegen zona of hepatitis B. Voorzichtigheid is geboden met levende verzwakte vaccins als de patiënt een immunomodulerende behandeling krijgt."