De strijd tegen het hiv 40 jaar later

Dankzij de therapeutische aanwinsten de laatste decennia is een hiv-infectie geëvolueerd van een dodelijke naar een chronische ziekte. Zijn we op de goede weg om de 90-90-90-doelstelling van de Verenigde Naties te bereiken? Prof. dr. Michel Moutschen: Ik denk echt dat we daarin zullen slagen, maar, jammer genoeg, vooral in de ontwikkelde landen. We halen momenteel al de tweede en de derde doelstelling, namelijk het percentage hiv-geïnfecteerde patiënten dat een antiretrovirale behandeling krijgt, en het percentage patiënten dat dankzij behandeling een onmeetbaar lage viruslast heeft. De huidige geneesmiddelen zijn vlot te verkrijgen, zijn virologisch zeer doeltreffend, worden goed verdragen (wat de therapietrouw bevordert) en hebben een hoge barrière tegen het optreden van resistentie. Als de viruslast onmeetbaar laag blijft, geven hiv-geïnfecteerde patiënten het hiv niet meer door aan hun seksuele partners en geven hiv-positieve moeders het niet door aan hun latere kinderen. Dat vermindert duidelijk het aantal besmettingen. Ik hoor aan uw toon dat de situatie nog niet perfect is en dat er een 'maar' is. Waar wringt het schoentje?Het echte probleem blijft de eerste doelstelling, het diagnosticeren van de infectie. Nog te veel hiv-geïnfecteerde patiënten onderschatten hun risico op infectie en worden dan ook pas zeer laat behandeld. Die late presenters blijven het virus verspreiden en lopen zelf risico op de verschillende korte- en langetermijncomplicaties van een ongecontroleerde replicatie van het virus. Om dat probleem op te lossen, moeten we breder screenen. Je zou bijvoorbeeld bij iedereen die in het ziekenhuis op consultatie komt en daarvoor toestemming geeft, een hiv- screening kunnen aanvragen. Zo zouden we het aantal hiv-geïnfecteerde patiënten dat niet weet dat ze geïnfecteerd zijn en dat onwetend het virus verspreidt, kunnen verlagen. Is een zelftest een mogelijke oplossing om de screening te verbreden? Een zelftest is ongetwijfeld een interessante oplossing om mensen te bereiken die er niets voor voelen zich in een medisch midden te laten onderzoeken. Bovendien is het aantal screeningstests dat in gespecialiseerde centra wordt uitgevoerd, duidelijk gedaald tijdens de coronapandemie. Toch is er nog veel onduidelijkheid over de omkadering van zelftests (interpretatie van twijfelachtige uitkomsten) en de daarmee samenhangende ethische aspecten. Zijn er nog andere barrières die de behandeling van hiv-infectie bemoeilijken?De opstart van de behandeling is helemaal niet zo vanzelfsprekend als men zou denken. Sommige patiënten weigeren behandeling of zetten die snel stop om sociale of psychologische redenen, ook al is de hiv-infectie bevestigd. Stigmatisering speelt daarbij een belangrijke rol, vooral bij migranten, die vaak in een gesloten gemeenschap leven waarin iedereen alles weet en ziet. Het komt ook voor bij jongeren die nog niet 'uit de kast zijn gekomen', bij mensen die zich in een precaire economische of sociale situatie bevinden, en bij sekswerkers. Een van de mogelijke oplossingen is een langwerkende injecteerbare behandeling. De behandeling wordt in het ziekenhuis toegediend. De patiënt hoeft dan geen antiretrovirale middelen meer te gaan kopen bij de apotheker, die vaak ook de apotheker van de familie of kennissen is. Hij hoeft zijn geneesmiddelen dan ook niet meer te verbergen of in het geheim in te nemen. Het is dus een goede therapeutische optie voor patiënten die gestigmatiseerd worden. Naast het 'U = U'-concept (Undetectable = Untransmittable) kan ook PrEP verspreiding van het hiv tegengaan. Hoe zit het daarmee?PrEP is in volle expansie. De nieuwe opties kunnen ertoe leiden dat meer mensen PrEP gaan gebruiken. Ik denk daarbij aan injecties van langwerkende antiretrovirale middelen. Die behandeling biedt slechts bij een minderheid van de patiënten voordelen (zie hierboven), maar is bijzonder waardevol bij PrEP. De meerderheid van de patiënten die PrEP gebruikt, doet dat discontinu. Dat volstaat niet als de geslachtsgemeenschap niet was voorzien. Injecties van langwerkende antiretrovirale middelen zouden het besmettingsrisico in die context zeker kunnen opheffen. En aangezien een hiv-test noodzakelijk is om PrEP te kunnen opstarten, biedt dat ook de gelegenheid om late presenters op te sporen en hen een antiretrovirale behandeling aan te bieden. Welke barrières belemmeren een bredere expansie van de injecteerbare behandelingen?Injecteerbare behandelingen zullen de workload ongetwijfeld verhogen. Misschien niet zozeer voor de artsen, maar wel voor het paramedisch personeel en de ziekenhuisapotheek, die verantwoordelijk is voor de distributie van die geneesmiddelen, soms op meerdere plaatsen in een ziekenhuis. Het werk zal wat gecompliceerder worden en daar is geen aanvullende vergoeding voor voorzien in het kader van de conventies. We weten ook niet over hoeveel patiënten het zal gaan en dat maakt het moeilijk een concreet actieplan op te stellen. We moeten het hier uiteraard ook hebben over die andere pandemie, de coronapandemie. Welke invloed heeft die op de behandeling van hiv-infectie volgens uw ervaring in Luik?Dr. Gilles Darcis heeft daar onlangs een studie over gepubliceerd. Zonder in detail in te gaan op die cijfers, zou ik zeggen dat de patiënten minder vaak worden gezien en dat de viruslast minder vaak wordt gemeten, zoals te verwachten was. Gelukkig beschikken we over effectieve geneesmiddelen, die zeer goed worden verdragen, zodat de therapietrouw goed is. We hebben dan ook de indruk dat er niet al te veel therapeutische mislukkingen zijn en dat er niet veel patiënten uit het oog zijn verloren. Ook de screening op seksueel overdraagbare infecties en colorectale kanker laat het wat afweten. De reële impact daarvan kan nog niet worden gemeten bij gebrek aan voldoende follow-up.Wat de vaccinatie tegen het SARS-CoV-2 betreft, was het niet altijd even gemakkelijk om onze patiënten uit te leggen dat ze zich moeten laten inenten. Gezien de immuundeficiëntie en chronische infectie stellen ze zich vragen over de veiligheid van het vaccin. Ik heb nog geen precieze cijfers, maar ik zou zeggen dat de vaccinatiegraad goed is en vergelijkbaar met die in de algemene bevolking.Interessant om te vermelden is dat we in het verleden nog al complottheorieën hebben zien circuleren. In het begin van de hiv-/aidspandemie hebben sommigen het bestaan van het hiv in twijfel getrokken of beweerd dat het hiv niet de oorzaak is van aids. Het zou gaan om een complot van de farmaceutische lobby, die graag zinloze en toxische antiretrovirale middelen zou willen verkopen.