'De meeste artsen zijn intrinsiek gemotiveerd'

Aanvragen voor medische beeldvorming worden uiteraard niet gedreven door winstbejag, stelt dokter De Praeter. Er is geen link tussen de aanvraag en de financiële prikkel. Radiologen voeren enkel uit en de voorschrijvende arts heeft er zelf geen financieel voordeel bij. "En niemand vraagt meer scans aan om het inkomen van de radioloog of de omzet van het ziekenhuis te doen stijgen." Volgens De Praeter verklaren verschillende elementen de reële toename van het aantal radiologie-aanvragen. Er is vooreerst een verschuiving van klinische naar technische diagnoses. "De samenleving is namelijk risico-avers. Tal van aanvragers voelen zich niet meer comfortabel met een diagnose enkel steunend op de kliniek van de patiënt. Daardoor grijpen ze veel sneller dan vroeger naar beeldvorming waaronder CT-scans. Zo wordt het hen ook aangeleerd." Daarnaast is er de toegenomen mondigheid van sommige patiënten. "Ze nemen geen genoegen meer met een afwachtende houding bij onduidelijke of eerder matige symptomen. Ze zetten de arts onder druk en eisen 'hun' scan. Daarop menen ze elk moment van de dag recht te hebben zonder dat het de kosten van de zorg in de hoogte mag jagen." Een derde reden is de 24/7 beschikbaarheid van de zorg via de spoed. "Patiënten die op spoed passeren, maken grote kans om op enkele uren en op elk moment van de dag hoogtechnologische onderzoeken te krijgen. Ook wanneer hun zorgvraag niet echt spoedeisend is. Uiteraard is dit een rechtstreeks gevolg van het oneigenlijk gebruik van de spoedopname. Daar wordt al lang over gepraat. Beeldvorming kan de doorstroomtijd op overbelaste spoedopname bevorderen omdat dit vrij snel een diagnose geeft, zeker als deze negatief blijkt te zijn. In heel wat ziekenhuizen waaronder het onze is een niet onbelangrijk deel van de stijging van het aantal CT-scans toe te schrijven aan een toename van de scans tijdens de wachtdiensten. Het financieringssysteem wijzigen, verandert daar niets aan. Enkel educatie en eventueel responsabilisering van de aanvrager kan helpen", meent De Praeter. Tot slot stelt hij dat de overheid zelf voor een toename van het aantal CT-scans zorgt aangezien voor de terugbetaling van sommige medicatie zoals chemotherapeutica veel meer dan vroeger zeer frequente, periodieke CT-controles vereist zijn. Het financieringssysteem verklaart de toename slechts zeer beperkt. Günther De Praeter: "Mocht men bijvoorbeeld de medische beeldvorming volledig forfaitariseren dan zou dit het aantal aangevraagde onderzoeken, de overconsumptie en de stralingsbelasting volgens mij nauwelijks beïnvloeden. Wel levert het een besparing op. De overheid moet eerlijk zijn en zeggen dat het eigenlijke doel is om de medische beeldvorming goedkoper te maken. Ik heb de indruk dat het sommige beleidsmakers helemaal niet te doen is om de stralenbelasting in te dijken. Men wil vooral een kostenreductie realiseren." De Mechelse arts is pro een andere, meer evenwichtige, transparante en op kwaliteit gerichte honorering. "Maar wel met de juiste argumenten. Al te vaak zet men radiologen weg als typevoorbeeld voor alles wat er misloopt in de prestatiegeneeskunde. Ik verzet me tegen het afwentelen van budgettaire ontsporingen op de 'technische' disciplines omdat deze geen 'intellectuele' prestaties leveren. Radiologen zien ook patiënten en denken ook klinisch mee." Professor Marc Noppen begrijpt de frustratie maar benadrukt dat het citaat geen natte vingerwerk is. Hij onderbouwt het met rapporten van de Oeso, het Riziv, FANC, Zorgnet-Icuro en met parlementaire vragen. "Internationale benchmarking leert dat het aantal CT-scans perfect gecorreleerd is met de financiële prikkels in het vergoedingssysteem. Dat is overdreven volume-gedreven", zo zegt hij. "Ik verwijt de radiologen niets, zij voeren het voorschrift uit. En het gaat net zo goed over pakweg arthroscopieën of longfunctietests. In landenvergelijkingen voor knie- en heupprothesen lopen de verschillen tot 300% op. Medisch valt dat niet uit te leggen, het gaat om een systeemfout. Idem voor vele andere niet-radiologische acties." Hij benadrukt ook dat de prestatiebetaling geen bewuste 'drijfveer tot winstbejag' is. "Als zelfstandige longarts zat ik destijds ook in dit systeem. Je kon niet anders. Ik deed toen bij quasi elke raadpleging of longfunctietest een bepaling van de diffusiecapaciteit of luchtwegweerstand. Medisch nodig was dat niet, wel was dat het verdienmodel. In een deels forfaitair systeem had ik dat niet gedaan. Dan had het me geld gekost. En vandaag, nu ik een macrobudget in evenwicht en 4.000 mensen aan het werk moet houden, geldt dat nog steeds." Volgens Noppen wordt elk gezondheidszorgsysteem met prestatiebetaling als belangrijkste prikkel gekenmerkt door redundantie en overconsumptie. Hoe langer het aanhoudt, hoe langer iedereen - ook de bevolking - het als 'normaal' beschouwt. "Ik volg dus de redenering over het ongefilterd en oneigenlijk gebruik van de spoed. En ook wat betreft jonge artsen die in dit systeem zijn opgeleid." De CEO van het UZ Brussel stelt wel dat overschakelen naar een meer evenwichtig betalingssysteem niet eenvoudig is. "Dat verlegt immers het financiële risico naar de voorschrijver en het ziekenhuis. Het Riziv blijft buiten schot en het moet worden uitgelegd aan de bevolking." Noppen toont zich voorstander van gemengde systemen met minder overwicht van volume: meer forfaitair, bundled payment, managed care of value based. "Zelf schuif ik het cappuccino- model naar voren. Dat is een verstandige mix, deels forfaitair, deels variabel met een luik prestatiebetaling en een vergoeding voor kwaliteit (P4Q). Goede, snelle service maakt immers deel uit van 'medische kwaliteit'." De grote meerderheid van artsen is trouwens "intrinsiek gemotiveerd", besluit hij.