De hete zomer van 2020

In het julinummer van Acta Obstetricia and Gynecologica Scandinavica berekent het nationaal gezondheidsagentschap van Zweden dat zwangere vrouwen 5,4 maal meer kans hebben om met covid-19 op een eenheid intensieve zorg te belanden dan niet-zwangere vrouwen op vruchtbare leeftijd. Het risico is hoger dan wat men in Zweden bij zwangere vrouwen optekende tijdens het griepseizoen 2015-2016. Het mechanisme achter deze bijzondere gevoeligheid is multifactorieel. In eerste instantie vinden tijdens de zwangerschap verschuivingen plaats in het immuunsysteem, om immuunreacties tegen de foetus tegen te gaan. Bovendien zet het verhoogde circulerende volume de longfunctie onder druk, net zoals het toenemende volume van de baarmoeder naarmate de bevalling dichterbij komt. Ten slotte treedt er een verhoogde stolbaarheid van het bloed op, terwijl trombose een belangrijke pathogenetische factor is bij covid-19 (1). Half juni kwam uit de gerandomiseerde Britse RECOVERY-studie het eerste echt bemoedigende resultaat met een geneesmiddel tegen covid-19 naar voren: dexamethason deed de sterfte met een derde dalen bij patiënten die werden beademd of niet-mechanische zuurstoftherapie kregen. Het nieuws raakte oorspronkelijk bekend via een persbericht.Zo'n maand later stonden meer bijzonderheden te lezen in New England Journal of Medicine. De auteurs wijzen erop dat het gunstige effect van dexamethason waarschijnlijk optreedt bij patiënten met een hyperinflammatoir syndroom, ook wel cytokinestorm genoemd. Dat is compatibel met de vaststelling dat het middel alleen werkt bij patiënten met zuurstofnood: gebrek aan zuurstof treedt waarschijnlijk op tegelijk met het hyperinflammatoir syndroom. Bij patiënten zonder zuurstofnood was het risico op overlijden zelfs iets hoger mét, dan zonder dexamethason.De RECOVERY-onderzoekers waarschuwen voor een overhaaste veralgemening van hun bevindingen naar andere infectieziekten. Het verloop in twee fasen - eerst een virale, daarna een hyperinflammatoire fase - is immers een specifiek kenmerk van covid-19. Te hoge dosissen toegediend in een fase van virale replicatie kunnen meer slechts dan goeds doen.Het behandelingsschema in de RECOVERY-studie omvatte 6 mg dexamethason eenmaal per dag gedurende tien dagen. Het artikel in New England Journal of Medicine bestempelt de resultaten als preliminair. Een verdere follow-up over een tijdspanne van zes maanden is gepland (2). In Science staat een commentaar stil bij de hoge productiviteit van de RECOVERY-studie, die in een paar weken tijd niet alleen het gunstige effect van dexamethason, maar ook het gebrek aan werkzaamheid van hydroxychloroquine en lopinavir/ritonavir wereldkundig maakte. Volgens de commentator is dit deels te danken aan het overkoepelende werk van de National Health Service, die de 176 deelnemende ziekenhuis bestuurt binnen één zorgsysteem. De SOLIDARITY-studie van de WGO, bijvoorbeeld, heeft af te rekenen met een veelheid aan regelgevingen, verschillend van land tot land. Maar tegelijk - en paradoxaal genoeg - had het Verenigd Koninkrijk wegens een deficiënt zorgsysteem een zeer groot aantal gehospitaliseerde patiënten. Gesneden brood voor RECOVERY (3). Tocilizumab blijft de controverse voeden. Sommige studies verwijzen naar een gunstig effect van dit middel op de mortaliteit bij covid-19, andere niet. Net voor de zomer is zelfs een gerandomiseerd onderzoek bij zwaar zieke patiënten stilgelegd, omdat de behandeling niet hielp.Anders liep het in de studie die werd gepubliceerd in EClinicalMedicine. Hier werden patiënten met covid-19 en ademnood behandeld in een vroegtijdig stadium van de ziekte. Dat houdt in dat patiënten met nood aan mechanische beademing of sterk gestoorde labowaarden worden uitgesloten.Bijzonder is dat de behandeling slechts één enkele, lage dosis tocilizumab omvatte (400 mg IV of 324 mg SC). De auteurs wilden hiermee een middenweg zoeken tussen het indijken van hyperinflammatoire respons en het vrijwaren van het antivirale potentieel van het immuunsysteem. Ten opzichte van een patiëntgroep met standaardbehandeling deed tocilizumab de sterfte met 94% afnemen (50% versus 7,7%). Gezegd moet dat het om een retrospectief onderzoek ging (4). In een Duitse populatie hebben onderzoekers T-cellen tegen het SARS-CoV-2 aangetroffen bij een aanzienlijk percentage van de personen die nooit aan het virus waren blootgesteld. Ze gingen op zoek naar CD4-cellen (T-helpercellen) tegen het spike-eiwit bij patiënten met covid-19 en gezonde donoren. Dergelijke cellen waren aanwezig bij 83% van de besmette personen, maar ook bij 35% van de gezonde donoren. De auteurs denken dat de CD4-cellen in die laatste groep ontstaan zijn via contact met coronavirussen die banale verkoudheid veroorzaken. In onze streken komen vier types coronavirussen voor in zowat 20% van de gevallen van banale verkoudheid.Kruisreactiviteit van deze CD4-cellen tegen het SARS-CoV-2 kan ten dele verklaren waarom niet iedereen (even) ziek wordt na blootstelling aan het virus. Mogelijk biedt dit mechanisme ook een verklaring voor de relatieve ongevoeligheid voor het virus bij kinderen: dankzij intense circulatie van banale coronavirussen in hun midden beschikken ze mogelijk over een sterke gekruiste cellulaire immuniteit (5).De bevindingen van deze studie kunnen bijdragen tot een correcte interpretatie van gegevens rond het traceren van de infectie. Bovendien zijn ze bemoedigend nieuws voor de ontwikkeling van een vaccin: aangezien antilichamen tegen het SARS-CoV-2 snel uit de bloedsomloop blijken te verdwijnen, richt de hoop zich grotendeels op de cellulaire immuniteit om bescherming te induceren.