De fundamenten van doelgerichte zorg

Wat is doelgerichte zorg? Doelgerichte zorg wil zeggen dat een zorgverlener zich in de zorg voor mensen in de eerste plaats richt op wat voor de patiënt belangrijk en betekenisvol is. Het concept leunt dicht aan bij patiëntgerichte en persoonsgerichte zorg, maar het laat ons ook echt reflecteren over de doelen van bepaalde interventies, zoals geneesmiddelen en operaties, maar eveneens over de onderliggende bedoelingen van wat we doen in de thuis- en welzijnszorg. De vraag die we ons als zorgverlener daarbij telkens moeten stellen, is of de interventies die we voorstellen effectief belangrijk en betekenisvol zijn voor het individu zelf. Hoe kwam u uit bij dit concept? Het onderwerp kwam op mijn pad tijdens mijn doctoraatsonderzoek over multimorbiditeit. Met de opkomst van evidence-based medicine kwam er een enorme hoeveelheid ziektespecifieke evidentie en richtlijnen op ons af, voor diabetes, COPD, hartfalen, depressie, osteoporose, noem maar op. Als huisarts zorg je echter vaak en steeds meer voor patiënten met multimorbiditeit. Wanneer je bij zo'n patiënt de som maakt van alle ziektespecifieke richtlijnen, kwaliteitsindicatoren en targets, blijken dat er zodanig veel te zijn - soms staan ze zelfs haaks op elkaar - dat je de persoon met de ziektes compleet uit het oog verliest. Doelgerichte zorg helpt daar als concept. Bij multimorbiditeit moeten er keuzes gemaakt worden en prioriteiten gesteld. Doelgerichte zorg stelt dat we in eerste instantie werken aan de aspecten die voor mensen belangrijk en betekenisvol zijn. In dit kader kun je drie patiënten hebben met exact dezelfde ziekte- en probleemlijst die toch een ander zorgplan nodig hebben. Ook al is op papier de som van de richtlijnen voor die drie patiënten hetzelfde behandelplan. Hierbij moet er eveneens oog zijn voor kwaliteit. Zorg op maat mag uiteraard geen ondermaatse zorg worden. De originele definitie van evidence-based medicine van Sackett stelt dat evidence-based medicine de integratie is van de wetenschappelijke evidentie met de waarden en voorkeuren van de patiënt en de individuele klinische expertise van de arts. We hebben in het belang van kwaliteitsvolle zorg echter de neiging ontwikkeld om die individuele klinische expertise te gaan wegduwen ten voordele van de strikte toepassing van de richtlijnen. Complexe zorgsituaties vragen echter om een integratie van de drie pijlers van evidence-based medicine. Die werkwijze maakt het bovendien echt boeiend en uitdagend om in moeilijke zorgsituaties kwaliteit te bieden zonder de richtlijnen als duiveltje op je schouder mee te dragen. Doelgerichte zorg is eigenlijk vooral ook reflective practice. Zorgverleners moeten de tijd en ruimte hebben om te reflecteren ten aanzien van alles wat we kennen en kunnen en weten in de zorg. Vaak handelen we vanuit een bepaalde reddersreflex en komen we te snel aandraven met allerlei interventies, suggesties en oplossingen. Het is daarbij belangrijk om echt goed uit te zoeken waar je als zorgverlener van betekenis kan zijn bij wat de persoon zelf belangrijk vindt. Soms wil dat zeggen dat je als arts of hulpverlener een stapje achteruit moet zetten. De basishouding van doelgerichte zorg - in eerste instantie van betekenis zijn voor de patiënt zelf - zit eigenlijk in elke zorgverlener. We moeten de zorgverlener hier opnieuw een mandaat voor durven te geven. In die zin is in de geneeskunde de wetenschappelijke pijler van evidence-based medicine misschien wat te dwingend geworden als paradigma voor kwaliteit. Dat betekent natuurlijk niet dat je de biomedische doelen of het kwaliteitsperspectief dat de richtlijnen ons aanreiken helemaal over boord gooit want dan bied je ondermaatse zorg. Vraagt doelgerichte zorg een andere manier van werken tijdens consultaties? We kennen en kunnen en weten zoveel dat we soms gewoon niet meer zien waar het in essentie om gaat. Wat er voor mij in de zorg moet veranderen, is vooral dat we terug naar de essentie gaan om als mens met je kennis en expertise ten dienste te staan van de patiënt. In de huisartsgeneeskunde betekent dat ook vaak nog even niets doen. Dat wil dus zeggen het omarmen van onzekerheid en van complexiteit, en daar creatief mee omgaan. We willen zo graag helpen, we voelen ons moreel verantwoordelijk voor moeilijke situaties. Als zorgverleners hebben we dus handvaten nodig om met die uitdagingen, imperfectie en morele verantwoordelijkheid om te gaan. Doelgerichte zorg als concept helpt om het te respecteren als mensen zelf, in relatieve autonomie, eigen keuzes maken over hun leven. Doelgericht zorgen is, je eigen waarden, normen en referentiekader eens een keer kunnen loslaten. U ontwikkelde mee een kader dat kan helpen om doelgericht te werken. We hebben een kader ontwikkeld, een aantal jaar geleden, in een onderzoeksproject, met zowel zorg- als welzijnsprofessionals. Dat kader splitst eigenlijk levensdoelen, zorgdoelen, en middelen en strategieën uit. Rondom dat kader staan de waarden. Wat je soms ziet in de zorg is dat we het middel - de interventie, de strategie of actie - tot doel maken. Een voorbeeld, de patiënt moet naar een dagcentrum. Dat is eigenlijk een middel, maar een zorgteam zou het al snel als doel kunnen formuleren. Doelgerichte zorg laat toe om te reflecteren over waarom die persoon naar een dagcentrum zou moeten. Is dat om de mantelzorger te ontlasten? Is dat om de veiligheid overdag thuis te garanderen? Dat zijn zorgdoelen. Als het levensdoel van de betrokkenen echter is om zo lang mogelijk samen thuis te zijn, dan kan je als zorgverlener nog zodanig trekken aan de situatie, maar zal dat geen effect hebben. Misschien moet je in zo'n geval wat veiligheidsrisico tolereren. De waarde-autonomie helpt je dan als zorgprofessional duidelijk zien waarom je "minder kwaliteit" toelaat. De realiteit in de maatschappij is dat niet iedereen in hetzelfde referentiekader leeft. We moeten elkaar als zorgprofessionals dus helpen om zorg te bieden met voldoende kwaliteit en voldoende verantwoordelijkheidszin, maar ook met het durven loslaten van het eigen referentiekader. We moeten zorg kunnen bieden voor mensen die andere keuzes maken in hun leven dan de ten miles lopen en smoothies drinken. Zorgprofessionals hebben een referentiekader nodig als ideaalbeeld, maar moeten daar van durven afwijken, anders duwen we bepaalde mensen gewoon uit het systeem. Als ik tijdens een consultatie te dwingend word rond het monitoren van diabetes bijvoorbeeld of rond het bespreken van ethylgebruik verlies ik de patiënt misschien uit beeld. Als ik de doelen daarrond dan tijdelijk iets kleiner maak, krijg ik van de patiënt bijvoorbeeld wel nog een mandaat om aan zijn depressie te werken. Hoe krijg je inzicht in wat er voor de patiënt belangrijk en betekenisvol is? Als zorgverlener moet je het andere gesprek kunnen voeren met patiënten. Intussen zijn in Vlaanderen heel wat tools ontwikkeld om de levensdoelen van patiënten te bepalen, maar ze zijn vaak tijdsintensief en niet altijd vlot implementeerbaar. Eigenlijk gaat het over authentieke nieuwsgierigheid. Een sleutelvraag daarbij is: 'Wat is voor u een goede dag?'. Met die vraag kom je heel snel uit bij wat voor iemand van belang en betekenis is. Dat kan voor de ene persoon verbondenheid en familie zijn, voor een andere tien kilometer kunnen lopen, en voor een derde nog iets helemaal anders. Is doelgerichte zorg een concept van de huisartsgeneeskunde? Elke zorgprofessional kan doelgerichte zorg bieden en heel veel zorgverleners doen dat al. Doelgerichte zorg is geen concept van de huisartsgeneeskunde op zich, maar kan een katalysator zijn voor geïntegreerde zorg. Momenteel wordt heel hard nagedacht over hoe we geïntegreerde zorg kunnen bieden. Vaak wordt daarbij gekeken naar de integratie van systemen tussen ziekenhuizen en eerste lijn, tussen zorg en welzijn. Dat is moeilijk want die systemen hebben een eigen cultuur, een eigen workflow, dossier en proces. Als we daarentegen vertrekken vanuit de persoonlijke doelen van een patiënt gaan we als vanzelf meer geïntegreerd werken omdat we dezelfde focus hebben. Op dat moment vervallen, volgens mij, heel veel van de vraagstukken rond hiërarchieën, teams, gedeelde dossiers en ga je op een veel intuïtievere manier samenwerken. In de moeilijke afwegingen die je moet maken in de zorg, is het belangrijk dat je op dezelfde manier reflecteert. En dat je niet in een zorgteam zit te strijden over of de verpleegkundige gelijk heeft, of de cardioloog, of de huisarts, of de chirurg. Nee, in principe heeft de patiënt gelijk. Wie met een beetje authentieke nieuwsgierigheid naar de patiënt of cliënt voor hem kijkt, kan die doelen in beeld krijgen. Het is vaak ook een manier om uit de chaos te geraken. Ik heb patiënten die zes, zeven aandoeningen hebben, en die door vier collega-specialisten gevolgd worden. In zo'n geval kan de patiënt op woensdag boodschap A krijgen en op vrijdag boodschap B, en de dinsdag daarna boodschap C. Mensen kunnen dat niet hanteren. Het beleid moet doelgerichte zorg ook mogelijk maken. Als we professionals het mandaat willen geven om terug naar de essentie te gaan van waarom ze voor zorg gekozen hebben, moet het beleid de drijfrichting doelgerichte zorg inderdaad mee ondersteunen op het vlak van de organisatie van een werkdag, de definitie van kwaliteit, de workload, ... Goede zorg en goede zorgprocessen zouden mijn blik van mijn computerscherm terug naar de patiënt voor mij moeten richten. Door toenemende kennis, registratie en kwaliteitsmonitoring hebben we een burden of registration gekregen die ons als professionals een beetje wegtrekt van betekenisvolle zorg. Betekenisvolle zorg speelt zich af tussen individuen en niet op een scherm of op een klavier. Om dat mogelijk te maken zijn ook drivers nodig.