...
Dementie is wereldwijd de zevende oorzaak van sterfte. De ziekte treft drie vrouwen voor één man. De oorzaak van het vrouwelijke overwicht blijft momenteel onbekend, maar er bestaan twee verklarende hypothesen: enerzijds leven vrouwen langer en anderzijds zijn ze vaak minder hooggeschoold. Dementie is in 60% van de gevallen te wijten aan de ziekte van Alzheimer. In 10% van de gevallen gaat het om een niet-alzheimer neurologische degeneratie. Voorts heeft 15% van de gevallen van dementie een vasculaire oorsprong, terwijl 20% secundair is aan een andere ziekte. "Die cijfers zijn enigszins artificieel, want vaak treden verschillende oorzaken samen op naarmate iemand veroudert", geeft François Meyer aan. Secundaire dementie kan verschillende oorzaken hebben: ? Infectie (meningo-encefalitis, hiv, syfilis, neuroborreliose, Whipple, Creutzfeld-Jacob, ...). ? Inflammatoire aandoeningen (MS, limbische encefalitis, ...). ? Toxische stoffen (alcohol, cocaïne, heroïne en aanverwanten, ...). ? Tumoren (van de hersenen, paraneoplastisch syndroom). ? Vitaminetekort (vitamine B12, foliumzuur, ...). ? Congenitaal/metabool (metabole ziekten, trisomie 21). ? Posttraumatisch. De verschillende soorten neurodegeneratieve dementie hebben als gemeenschappelijk kenmerk het ontstaan van afwijkende eiwitten, die in de hersenen typerende aggregaten vormen. De verschillende beelden vormen een spectrum van aandoeningen, ieder met eigen kenmerken. Het valt niet mee om hiervan een precieze omschrijving te geven, want de kenmerken zijn gedeeltelijk overlappend. Toch kan men drie grote groepen onderscheiden: ? De ziekte van Parkinson en aanverwanten. ? De ziekte van Alzheimer. ? Het spectrum dat ALS en frontotemporale dementie omvat. Een van de belangrijkste vragen is: wanneer moet een patiënt doorverwezen worden naar een specialist? In eerste instantie moet men de patiënt zelf als referentie nemen, om het onderscheid te kunnen maken tussen verouderingsverschijnselen die als 'normaal' kunnen worden beschouwd, of ook niet. De belangrijkste alarmsignalen zijn: ? Het volledig vergeten van recente gebeurtenissen (film, gesprek, ...). ? Spraakstoornissen die de communicatie bemoeilijken. ? Moeilijkheden om een gesprek te volgen. ? Verloren lopen op vertrouwde plekken (winkels, ...). ? Gedrags- of persoonlijkheidsveranderingen. ? Moeilijkheden om gewone voorwerpen te gebruiken of dagelijkse activiteiten te verrichten. ? Hallucinaties. ? Verminderde initiatiefname, apathie, depressie, ... De belangrijkste red flags (waarbij het consult absoluut geen maanden kan wachten) zijn de leeftijd (< 65 jaar), een snelle evolutie (< 1 jaar), herhaalde psychiatrische problemen, een afwijkend neurologisch onderzoek, het optreden van epilepsie, en een klachtenpatroon dat trapsgewijs verergert. Het geheugenconsult beoogt in eerste instantie fysiologische verouderingsverschijnselen te onderscheiden van een pathologisch degeneratief proces. Het is belangrijk oorzaken van secundaire cognitieve stoornissen op te sporen, zoals angst, depressie en slaapstoornissen, alsook iatrogene oorzaken. Daarnaast benadrukt François Meyer het nut van de heteroanamnese om de problematiek nauwkeuriger te omschrijven, naast de hoger opgesomde redflags. Aanvullend onderzoek is bedoeld om 'somatische' neurologische aandoeningen te detecteren. Ten slotte worden de cognitieve functies geëvalueerd aan de hand van tests zoals de MMSE (Mini-Mental State Examination) en de MoCA (Montreal Cognitive Assessment). MRI is vooral nuttig om oorzaken van secundaire dementie op te sporen, zoals een hersentumor. De PET-scan met glucose geeft een beeld van de activiteit in verschillende zones van de hersenen. Een lumbaalpunctie kan aangewezen zijn om andere oorzaken van secundaire dementie op te sporen, zoals infecties. Op die manier komt men tot een waarschijnlijkheidsdiagnose, want alleen anatomopathologisch onderzoek kan een formele diagnose opleveren, maar wordt slechts zeer zelden toegepast. De ziekte van Alzheimer kan op verschillende manieren worden ingedeeld: ? Een vroegtijdige vorm (begin tussen 50 en 65 jaar) en een laattijdige vorm (na 65 jaar). ? Een typische vorm (anterograde episodische amnesie: recent geheugen en werkgeheugen), een atypische/focale vorm (primair progressieve afasie met gestoorde woordvinding, dysexecutieve variant ['frontale' variant] en posterieure corticale atrofie [visuospatiële functies]). Er bestaan familiale vormen van de ziekte van Alzheimer. Mendeliaanse genetische vormen zijn zeldzaam, maar vaker ziet men een polygenetische predispositie. Sinds 2018 opent het onderzoek naar biologische merkers in het cerebrospinaal vocht de weg naar nieuwe diagnostische criteria. Een suggestief klinisch beeld, samen met een afgenomen concentratie van b-amyloïd 42 en een verhoging van het tau-eiwit in het cerebrospinaal vocht, bijvoorbeeld, geldt als definitie van de ziekte van Alzheimer in vivo. Het tau-eiwit begint zich in de hersenen op te stapelen vanaf de leeftijd van 30 jaar en veroorzaakt symptomen 10 tot 30 jaar later. De atrofie is zichtbaar in de cortex en de hippocampus, met verwijding van de ventrikels. Dementie met Lewy bodies is de tweede meest frequente vorm van neurodegeneratieve dementie. De ziekte wordt omschreven als een 'diffuse' vorm van de ziekte van Parkinson. Het beeld is wisselend, maar kan de volgende afwijkingen omvatten: een extrapyramidaal syndroom, gedragsstoornissen tijdens de REM-slaap, schommelingen in de waakzaamheid en de aandacht tijdens de dag, visuele hallucinaties, en dysexecutieve en visuospatiële stoornissen. Frontotemporale dementie komt daarna als men rekening houdt met de prevalentie. De aandoening ontstaat meestal tussen de leeftijd van 40 en 75 jaar, en is vaak erfelijk. De typische symptomen zijn gedragsstoornissen en een dysexecutief syndroom, met een neuropsychologisch onderzoek dat lang normaal blijft. De gedragsstoornissen worden aangeduid als de criteria van Rascovsky: gedragsmatige en sociale ontremming, apathie/inertie, prikkelbaarheid/agitatie/agressiviteit, sociale teruggetrokkenheid/verlies van empathie/affectieve vervlakking in het contact met de omgeving, obsessioneel gedrag/stereotypieën/rituelen, hyperoraliteit, met een dysexecutieve stoornis die lang de enige afwijking blijft. Na neurodegeneratieve dementie zijn vasculaire afwijkingen de tweede belangrijkste oorzaak van dementie. Bij patiënten met een beroerte, bijvoorbeeld, treden binnen het jaar na het incident cognitieve stoornissen op in 10% van de gevallen. Ook hier evolueert de symptomatologie trapsgewijs. Een beroerte kan dus op langere termijn blijvende cognitieve stoornissen veroorzaken, wat nogmaals wijst op het belang van een zo vroegtijdig mogelijke behandeling van dit incident, dat overigens vaak cognitieve stoornissen veroorzaakt. Wat de behandeling betreft blijft dementie ook in 2023 stiefmoederlijk behandeld: ? Cholinesteraseremmers (donepezil, galantamine, rivastigmine) verbeteren de aandacht, maar hebben globaal een beperkt effect op de ziekte van Alzheimer. Bijwerkingen zijn maaglast en bradycardie, naast een risico op verergering van de gedragsstoornissen (deze middelen zijn gecontra-indiceerd bij de behandeling van frontale syndromen). ? Memantine heeft een zeer beperkt effect, dat overigens niet duidelijk aangetoond is. ? De doeltreffendheid van gingko biloba is niet aangetoond, wat verklaart waarom dit middel niet wordt aanbevolen als behandeling van dementie. Om de gedragsstoornissen tegen te gaan, zijn verschillende middelen beschikbaar: ? SSRI's (citalopram, escitalopram, ...) worden vaak voorgeschreven voor de behandeling van angst, depressie, agitatie en paranoïde gedachtengang. ? Trazodon (25 mg) bij agitatie. ? Neuroleptica worden alleen voorgeschreven in noodgevallen (als de patiënt zichzelf of anderen in gevaar brengt), want men moet rekening houden met een verhoogd risico op cardiovasculaire en neurovasculaire sterfte. Het nut van deze middelen moet regelmatig opnieuw worden geëvalueerd, met eventueel een step-down als gevolg (slaperigheid, valrisico en parkinsonachtige bijwerkingen zijn daarbij relevant). Slaapstoornissen - die zich uiten in een omkering van het dag-nachtritme en nachtelijke angst - moeten vooral niet-farmacologisch behandeld worden: ontwaken op een vast tijdstip, voldoende blootstelling aan daglicht, activiteiten (kinesitherapie, dagcentrum, ...) en het vermijden van middagdutjes. Als men toch medicatie toedient, komen melatonine (3 tot 9 mg) en trazodon (25 tot 50 mg) in aanmerking. Volgende geneesmiddelen moeten vermeden worden: ? Benzodiazepines (veroorzaken verwardheid en paradoxale reacties, alsook valpartijen), ? Anticholinergica, die worden gebruikt bij hyperactieve blaas en de ziekte van Parkinson, kunnen verwardheid veroorzaken. Gezegd moet in dat verband dat antihistaminica en tricyclische antidepressiva een anticholinergisch effect hebben. ? De eerste generatie neuroleptica kan sufheid, extrapyramidale effecten, acute dystonie en laattijdige dyskinesie uitlokken, voor een werkzaamheid die niet beter is dan die van de tweede generatie. Geneesmiddelen die ingrijpen op het voortschrijden van de ziekte komen stilaan op de markt. Momenteel zijn dat aducanumab en lecanemab, twee monoklonale antilichamen gericht tegen amyloïd. Beide moleculen zijn goedgekeurd door de FDA. Het ziet ernaar uit dat ze een matig effect hebben op de cognitieve achteruitgang, maar dat gaat wel gepaard met relevante bijwerkingen.