Cardiale syncope

Eerst en vooral moeten we duidelijkheid scheppen in de definitie. "De term syncope verwijst naar 'een kortstondig verlies van bewustzijn dat specifiek te wijten is aan een (even kortstondige) globale cerebrale hypoperfusie", legt Dominique Vanpee uit. Het gaat dus niet om een bewustzijnsverlies van bijvoorbeeld neurologische oorsprong. Syncopes kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld al naargelang de oorzaak; de gevaarlijkste zijn die van cardiale oorsprong. Die laatste zijn onder te verdelen in twee groepen: cardiale syncope ten gevolge van een ritmestoornis (tachycardie of bradycardie), en ten gevolge van een structurele afwijking van het hart (bv. aortastenose). Syncope door orthostatischehypotensie komt zeer vaak voor, vooral bij ouderen. De oorzaak kan hypovolemisch zijn (diarree), met aanwezigheid van melaena als gevolg van een maagzweer of in combinatie met hevig braken. Bepaalde geneesmiddelen zoals bètablokkers, diuretica en vasodilatoren kunnen ook orthostatische hypotensie in de hand werken, met name bij hoogbejaarden. De autonome reflexen die orthostatische hypotensie normaal gesproken tegengaan, kunnen tenietgedaan worden door veranderingen of zelfs vernietiging van bepaalde structuren, langdurige bedlegerigheid of chronische diabetes die tot dysautonomie leidt. Hetzelfde geldt voor patiënten met nierfalen en de ziekte van Parkinson. Deze syncopes zijn relatief gemakkelijk te diagnosticeren en niet echt gevaarlijk. Het volstaat de oorzaak ervan te behandelen. Een ander vrij onschuldig type syncope is die van neurocardiogeneaard: de reflexsyncope. Deze ontstaat door de stimulatie van een mechanoreceptor of een baroreceptor, wat de nervus vagus prikkelt en bijgevolg leidt tot bradycardie. "De meest voorkomende en meest gekende reflexsyncope is de vasovagale syncope, die vooral vrij jonge patiënten treft en die zich voordoet in een emotionele context of tijdens langdurig orthostatisme in een warme omgeving", legt Dominique Vanpee uit. "Ze kunnen gepaard gaan met kortstondige myoclonieën die opkomen na het bewustzijnsverlies." Andere syncopes van dit type zijn situationeel: ze treden op tijdens een bepaalde handeling, zoals bij ontlasting of urineren. In het laatste geval gaat het om de stimulatie van mechanoreceptoren in de blaaswand. Een ander voorbeeld is de prikkeling van de sinus carotis tijdens het scheren. Er zijn twee belangrijke elementen in de behandeling van syncope, waarbij moet worden nagegaan of die niet van cardiale oorsprong is: 1. de anamnese, die hier in het bijzonder van belang is, 2. het klinisch onderzoek, met inbegrip van een bloeddrukmeting in liggende en staande positie en, indien nodig, een eenvoudig ECG. Wanneer de oorzaak van de syncope niet duidelijk is, is het van cruciaal belang om een correcte inschatting te maken van de risicopatiënten - met andere woorden, om na te gaan of er sprake is van een cardiale syncope, die meestal voorkomt bij oudere patiënten en waarvan een recidief in de weken (of zelfs het jaar) nadien kan leiden tot plotselinge dood. De eerste logische stap om deze syncopes te identificeren is de persoonlijke antecedenten bevragen. Bij volwassenen met een voorgeschiedenis van hartlijden - ischemisch, mechanisch of ander - en, in nog sterkere mate, met hartritmestoornissen, moet je de syncope als cardiaal beschouwen, tot het tegendeel is bewezen is. Dit geldt ook voor patiënten bij wie de syncope voorafgegaan werd door angor of hartkloppingen, of als die zich manifesteerde tijdens het sporten (wandelen, fietsen, tuinieren, enz.). Bij jongere patiënten moet je zoeken naar een familiale voorgeschiedenis van plotselinge dood, en moet je bijvoorbeeld denken aan het Brugada-syndroom of het lange-QT-syndroom. Een syncope zonder prodromen moet specifiek doen denken aan een mogelijk ernstige cardiogene syncope van elektrische oorsprong. Bij een syncope die wellicht van cardiale oorsprong is, zal je bij auscultatie bijvoorbeeld een systolisch geruis kunnen horen in de tweede of derde rechter intercostale ruimte en uitstralend naar de halsslagaders, wat wijst op een aortastenose. De systolische en diastolische bloeddruk wijzen op een mogelijke orthostatische hypotensie wanneer ze respectievelijk meer dan 20 mm Hg en 10 mm Hg dalen tussen de liggende en staande positie. En hoewel het ECG verschillende oorzaken van cardiale oorsprong kan aantonen (ritmestoornis, geschiedenis van myocardinfarct,...), is het belangrijk te onthouden dat een normaal tracé een cardiale oorsprong niet uitsluit. Er zijn een aantal te vermijden valkuilen. Zo leert de epidemiologie ons dat een schijnbaar vasovagale syncope bij een oudere persoon met een voorgeschiedenis van hartziekte in werkelijkheid zeer waarschijnlijk van cardiale aard is. Een andere valkuil - vooral op de spoedafdeling - is dat men zich misschien iets te hard focust op de syncope zelf, terwijl een verwant symptoom op een ernstiger probleem kan wijzen (zoals presyncopale dyspneu met polypneu, als gevolg van een longembolie). Uiteindelijk en los van de valkuilen is het belangrijk om te onthouden dat "de oorzakelijke diagnose van syncope niet altijd duidelijk is bij een eerste episode, maar dat het er vooral om gaat het individuele risico van de patiënt in te schatten", besluit Dominique Vanpee. Bij deze beoordeling kunnen de aanbevelingen van 2018 van de Europese Vereniging voor Cardiologie (1) als leidraad dienen, via onder meer de tabel hiernaast.