...

Dysmenorroe is bij adolescenten een frequente klacht, met een prevalentie die geschat wordt op 70-93%. Het is de belangrijkste oorzaak van schoolverzuim en afwezigheid bij andere activiteiten. Zowat 20-40% van de vrouwelijke adolescenten geeft aan dat ze wel eens van school wegblijven wegens menstruele buikpijn. Bij 40% bestaat er een ongunstig effect op schoolprestaties en concentratie. Adolescenten met ernstige dysmenorroe hebben een minder goede levenskwaliteit, alsook een verhoogd risico op depressie en angst. Bij aanmelding is het belangrijk, zeggen de auteurs, het meisje zowel in een individueel gesprek als samen met de ouders te beluisteren, omdat de naaste omgeving vaak bepalend is voor pijnrapportage en -perceptie. Een zorgvuldige anamnese over al eerder gebruikte pijnmedicatie is nodig. Een studie toont aan dat 70% van de adolescenten voor menstruatiepijn OTC-middelen gebruikt, maar dat slechts 31% de aanbevolen dosis neemt. Primaire dysmenorroe is te wijten aan anovulatoire cycli. Deze vorm treedt doorgaans op in de eerste zes tot twaalf maanden na de menarche. De pijn is toe te schrijven aan forse baarmoedercontracties. Die worden veroorzaakt door hoge prostaglandinewaarden afkomstig van het hypertrofisch endometrium. De pijn begint meestal de dag voor de menstruatie optreedt, en houdt aan tijdens de eerste twee dagen na het begin van de bloeding. Door de hoge prostaglandinewaarden kan een reeks andere klachten ontstaan, zoals hoofdpijn, misselijkheid, een opgezette buik en diarree. De eerstelijnsbehandeling omvat NSAID's. Het best kan gestart worden met hoge dosissen. In de volgende dagen schakelt men over naar een lagere dosis. Als correct gedoseerde NSAID's niet helpen of als anticonceptie gewenst is, biedt gecombineerde hormonale anticonceptie een alternatief, langs orale, transdermale of intravaginale weg. Deze behandeling verbetert de dysmenorroe vooral omdat ze de aangroei van het endometrium beperkt. Gecombineerde hormonale anticonceptie kan veilig worden toegediend aan de hand van een cyclisch of continu schema. Preparaten met alleen progestagenen vormen een alternatief als de gecombineerde behandelingen niet aangewezen zijn. Dat geldt ook voor de intra-uteriene systemen. Rookstop moet aanbevolen worden, want tabak doet dysmenorroe toenemen. Ernstige menstruatiepijn die blijft aanhouden of voor het eerst optreedt een jaar na de menarche, wijst op secundaire dysmenorroe. Waakzaamheid is zeker geboden als de pijn geleidelijk heviger wordt en/of een acyclisch karakter krijgt. Verontrustend wordt het ook als de bloedingen onregelmatig en/of hevig zijn. Endometriose is de belangrijkste oorzaak van secundaire dysmenorroe, naast adenomyose van de uterus en obstructieve afwijkingen. Als menstruatiepijn zo belastend wordt dat het meisje regelmatig van school moet thuisblijven of niet langer aan haar normale activiteiten deelneemt, moet men aan endometriose denken. Adolescenten met endometriose klagen doorgaans van veralgemeende pijn in de onderbuik, samen met de hoger opgesomde extra-uteriene symptomen die te wijten zijn aan een hoge productie van prostaglandines. Een typische klacht is pijn die ontstaat tijdens de defecatie, maar daarna afneemt of verdwijnt. Het referentieonderzoek voor de diagnose is het nemen van een biopt. Toch beveelt men niet aan een laparoscopie uit te voeren om zuiver diagnostische redenen. De echografie is niet echt betrouwbaar om endometriose uit te sluiten, omdat oppervlakkige letsels kunnen worden gemist. MRI biedt geen goede detectie van beginnende letsels, zodat ook dit onderzoek bij adolescenten niet aangewezen is. De eerste stap is dus een behandelingspoging met gecombineerde hormonale anticonceptiva of bereidingen met alleen progestagenen. Globaal brengt de anticonceptieve behandeling verbetering teweeg bij zowat twee derde van de patiënten. NSAID's hebben bij endometriose geen duidelijk voordeel aangetoond ten opzichte van placebo. Gecombineerde hormonale anticonceptiva zijn een aantrekkelijke optie, vooral omdat ze weinig bijwerkingen hebben. Als de adolescente van pijn blijft klagen met een cyclisch preparaat, is een overstap op een pil met verlengd doseringsschema een optie. Anticonceptiva met alleen progestagenen (oraal, intramusculair of intravaginaal) bestrijden de pijn efficiënter (80 tot 100% succespercentage), omdat ze niet alleen de inflammatie tegengaan, maar ook de vorming van nieuwe bloedvaten. Nieuwvorming van bloedvaten zou mee een rol spelen bij het ontstaan van pijn door endometriose. Bij middelen met alleen progestagenen moet men echter rekening houden met iets meer bijwerkingen, zoals onvoorspelbaar bloedverlies, drukgevoeligheid in de borsten, gewichtstoename en humeurschommelingen. Het intramusculaire depotpreparaat van medroxyprogesteronacetaat (DMPA) en het levonorgestrel-IUD (LNG-IUD) zijn efficiënter in het onderdrukken van de menstruatie dan de orale vormen. Beide kunnen bij adolescenten veilig worden gebruikt. Bij adolescenten kan het aanbrengen van het LNG-IUD wat pijn veroorzaken. Er is ook sprake van krampen en onvoorspelbare bloedingen, die na drie maanden afnemen. DMPA veroorzaakt na twee jaar gebruik een reversibele afname van de botdensiteit, maar er zijn geen redenen om aan te nemen dat het risico van osteoporose of fracturen toeneemt. Twee jaar na het stoppen van de behandeling is de botdensiteit opnieuw gelijk aan wat men meet bij vrouwen die het middel nooit gebruikt hebben. Jonge vrouwen hechten mogelijk meer belang aan het voordeel van de symptoomcontrole dan aan de afname van de botdensiteit. Vrouwen die DMPA gebruiken, krijgen het advies calcium- en vitamine D-supplementen te gebruiken. Er bestaan nog andere klassen geneesmiddelen voor de behandeling van endometriose. Ze worden (bij adolescenten) minder vaak gebruikt, ofwel omdat ze nog onvoldoende gedocumenteerd zijn, ofwel omdat ze bijwerkingen hebben. GnRH-analogen, bijvoorbeeld, geven bij volwassen vrouwen een pijnreductie in 80% van de gevallen, zoals DMPA en LNG-IUD. Toediening van deze middelen legt echter de hypothalame-hypofysaire-gonadale as lam. GnRH stimuleert de hypofyse, omdat dit hormoon pulsatiel wordt afgescheiden. Het continue toedienen van GnRH-analogen heeft een remmend effect op de as. Het uitvallen van de hormoonsecretie door gebruik van GnRH-analogen veroorzaakt typische menopauzeklachten. Bij adolescenten is men vooral bezorgd om de impact op de botdensiteit. Daarom komen GnRH-analogen in deze leeftijdsgroep pas op de tweede plaats, na hormonale behandelingen. Bij chirurgisch bevestigde endometriose beveelt men aan GnRH-analogen niet te gebruiken vóór de leeftijd van 18 jaar, omdat de aangroei van het bot op dat ogenblik grotendeels afgerond is. Heelkunde wordt overwogen als de medicamenteuze behandeling na drie tot zes maanden niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd. De interventie wordt toevertrouwd aan een chirurg met ervaring in de behandeling van endometriose bij adolescenten, omdat de letsels er vaak anders uitzien dan bij volwassen vrouwen. Momenteel zijn er bij adolescenten geen bewijzen dat heelkunde de progressie van de ziekte afremt of fertiliteitsproblemen voorkomt. Na de ingreep moet men de patiënte aanbevelen de hormonale behandeling voort te zetten, om dysmenorroe en recidief te vermijden.